李诗翌

摘 要：城乡居民大病医疗保险政策全面实施以来已取得了显著的成效，但是还存在政策定位模式、政策模式多样、基金运行不稳定、商业保险机构优势未发挥和监管体制不健全问题。为此，针对这些问题提出了明确大病医保的补充地位、建立稳定的筹资机制、优化与商保机构合作模式、健全监管体系的建议。

关键词：医疗保险;基本医疗保险;大病医保;城乡居民

中图分类号：C913.7      文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2020）35-0067-02

一、大病及大病医疗保险的概念界定

1.关于大病的定义。国际上常使用灾难性卫生支出的概念界定大病的含义，世界卫生组织认为，如果卫生服务费用占家庭有效支付能力的40%以上，则称为“灾难性卫生支出”[1]。我国在《关于开展城乡居民大病保險工作的指导意见》中指出“大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用给予的保障。”

2.关于大病医保的定义。城乡居民大病医疗保险，是社会保险，它是人社部门和卫生部门为减轻居民罹患重大疾病时的医疗费用负担、降低居民由于重大疾病而陷入经济困境的风险而设立的一项制度安排，它以政府部门作为投保人向商业保险公司购买服务。大病医保的责任主体是政府，目的是解决“因病致贫、因病返贫”问题[2]。

二、我国城乡居民大病医疗运行模式

城乡居民大病医疗保险运行模式包含筹资模式、补偿模式、运营模式和监管模式四个方面，共同构成了完整的城乡居民大病医疗保险制度。

（一）筹资模式

1.资金来源。城乡居民大病医疗保险资金来源于基本医疗保险资金，不需要参保居民额外缴费。目前浙江省大病医保需要参保人员个人缴费，其他地区全部依靠基本医疗保险资金。

2.城乡居民大病医疗保险有两种筹资模式，一种是按人头筹资，依据参保人数划拨资金，全国标准在每人40—75元不等。另一种是按比例筹资，以北京和上海为代表，按照基本医疗保险基金的2%和5%筹资。

（二）补偿模式

1.关于起付线。城乡居民大病医疗保险的起付线设置标准为当地上一年度居民可支配收入的50%，但是有部分地区低于这一标准。如北京市按照本市城镇居民中20%低收入人群人均可支配收入确定起付线。

2.关于封顶线。目前，大病医保的封顶线没有一个明确的制定标准，一般在10万—40万元不等。也有地区有所不同，如浙江省大病医保资金按起付线的10—15倍设定;河北省承德市，按照参保年限设置了不同的封顶线标准。目前全国各地区正在逐步取消大病医保的封顶线。

3.关于补偿标准。城乡居民大病医疗保险的补偿标准按照“分段支付”原则设定，医疗费用越高补偿金额就越高;一般将医疗费用分为3个段次。但是，重庆市只有一档统一按60%补偿;山西省太原市等7个地级市在大病医保资金达到封顶线后，对超出5万元自费部分中符合大病医保政策的费用给予50%的二次补偿。

（三）运营模式

城乡居民大病医疗保险由政府委托商业保险公司承办。遵循“收支平衡、保本微利”原则，当商业保险机构承办大病医保业务时有超出合同约定的结余，需要返还资金;因政策变化而带来亏损时，由基本医疗保险基金和商业保险公司共同承担。

（四）监管模式

城乡居民大病医疗保险的监管责任主体是政府。政府建立大病医保制度考评体系，对制度的实施进行评估，督促商业保险公司提高服务质量、改进服务方式。卫生部门对医院行为进行监管，防止多度医疗、挂床等现象的发生。

三、我国大病医疗保险存在的问题

（一）大病医疗保险制度定位不明确

大病医保制度的定位影响后续政策的制定。目前有一种观点认为大病医保是基本医疗保险的补充，是补充保险;另一种观点认为大病医保是属于基本医疗保险的。多数学者都认同前一观点。

目前，对大病医保的定位，在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中指出大病医保应该是基本医疗保险的有益补充，但是目前大病医保从基金、医疗目录等方面都与基本医疗保险紧密连接，没有起到补充的作用。

（二）基金运行不稳定

目前，缺乏独立的筹资渠道是我国城乡居民大病医疗保险制度面临的主要问题。大病医保基金全部来自于基本医疗保险资金的结余，结余不足的地区用基本医保基金统筹支付，没有独立的筹资渠道。2019年《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，全国住院病人人均医疗费持续上升。随着发病率的上升、基本医疗保险目录扩大和合规医疗费用支出增多，会使基本医保资金支出和大病医保资金支出增多，既影响基本医保基金的可持续性，也影响大病医保基金的稳定性。

2020年政府工作报告中指出，继续提高城乡居民基本医保和大病医保保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，50%用于大病保险，相较于2019年大病医保人均补助均增加15元。持续提高政府对大病医保的补助，会使财政支出过高，政府负担加重，也不是大病医保可持续发展的长久政策。

（三）商业保险机构优势未发挥

商业保险公司是大病医保的运行主体，但是其专业优势无法完全发挥，体现在以下两个方面：

第一，政府与商业保险机构的责任未理清。政府在运行中应承担购买和监督的责任，但是目前政府掌握着大病医保运行中大部分执行权，负责筹资标准、起付线、封顶线等标准的制定。采用商业保险机构承办大病医保目的就是降低政府管理成本，发挥商业保险机构的专业人才优势和精算优势，但是由于政策标准都由政府制定，商业保险机构只是一个基层服务机构。

第二，缺乏信息共享平台。姜学夫等研究发现，大病医保制度运行缺乏国家级统一的信息平台标准，而地方信息平台建设的差异大，地方之间沟通困难;商业保险公司在参与大病医保经办过程中获得数据有限[3]。目前还没有政府、医院和商业保险机构之间的共享信息平台，政府要求信息系统由商业保险机构开发，并逐步与医保局、医院进行系统对接。但是商业保险公司职权和资金有限，也没有统一的开发标准，信息系统对接困难，全国联网更无从谈起。例如，黑龙江省因为医保保密原则，商业保险公司仅录入了部分理赔人员信息，给理赔造成了许多麻烦。

（四）监管体制不健全

对城乡居民大病医疗保险资金的监管分为对商业保险机构的监管和对大病医保资金的监管。大病医保委托商业保险机构进行管理，政府部门对商业保险机构进行监督。对大病医保资金的监督要从医院、患者两方面入手。大病医保运行过程中监管全部由政府负责，对商业保险机构、医院和患者三方进行监管，行政成本高，也容易造成监管疏漏。

四、完善我国大病医疗保险模式的建议

（一）明确大病医保的补充地位

政策定位是大病医保政策制定的前提条件。大病医保应该作为基本医保制度的补充，目前实践中大病医保制度过于依赖基本医保制度，很难明确大病医保的补充地位。

要明确大病医保的补充地位，第一要完善《中华人民共和国社会保险法》对大病医保的法律定位。第二要为大病医保建立独立的筹资渠道，这样它才能与基本医保分割。第三要合理扩充大病医保目录，如浙江省根据本省疾病发病率，综合考虑大病医保基金的可持续性，通过竞争性公开谈判把大病治疗过程中效果明显、群众需要、费用高昂的特殊药品，纳入大病医保支付范围。其他地区也可以根据当地疾病病谱，将相关药品通过谈判的方式纳入大病医保报销范围。

（二）建立长效稳定的筹资方式

资金来源的可持续性是大病医保平稳运行的前提。目前大病医保基金面临着筹资渠道单一的问题。针对上述问题，提出以下措施：

第一，发动个人缴费。大病医保资金主要有基本医疗保险资金和政府补助两种来源，这样大病医保资金受基本医疗保险基金规模制约，也增加政府补助负担。因此，可以发动个人筹资，如浙江省，建立了大病医保统筹资金与个人筹资相结合的方式，并规定个人筹资不少于筹资总额的40%。其他各地区也可以发动参保个人对大病医保缴费，增强基金稳定性。

第二，拓宽筹资渠道。充分发挥社会力量，比如，与医药企业签订赠药协议，患者连续使用规定的药品几年以后继续用药免费;发动慈善组织的力量，为大病患者捐款等。

（三）优化与商业保险机构合作模式

第一，明确政府在大病医保运行中的定位。政府要放宽权限，发挥商业保险机构精算优势，让商业保险机构参与到籌资、起付线等政策的制定，合理运用商业保险机构大数据。这样才能发挥商业保险机构优势，提高大病医保政策效果。

第二，开发政府、医院、保险公司三方关联的信息平台。信息共享是保障大病医保制度透明度的关键。国家制定相关标准共享信息平台标准，平台内的信息内容有统一的标准才能做到信息系统有效衔接。信息系统内应包含参保人姓名、性别、身份证号等基本信息，也应包含使用大病医保人群病历、住院费用、基本医保和大病医保报销比例等信息。以省政府为责任主体开发信息平台，与医保局、商业保险机构和医院系统对接，并逐步进行全国联网。

（四）健全多方位的监管体系

第一，针对保险机构。严格商业保险机构准入资质审核，对于资质不符的保险公司不予准入;规范商业保险公司招标机制;对承办大病医保的商业保险公司进行定期审查;发挥社会力量进行监督，严惩商业保险公司的违规行为。

第二，针对医院。严厉打击过度医疗现象，加强医生思想道德素质建设，发动群众力量对医生行为进行监督。严惩材料费虚高、与病人套取医疗保险资金等行为。

第三、针对患者。提高患者科学就医意识和思想道德素质，不小病大医，严厉打击骗保行为，将骗保行为纳入全国征信系统;对大病医保政策进行宣传，增强患者对政策的理解;完善群众监督投诉机制，利用群众监督商业保险机构和医生的行为。

参考文献：

[1]  WHO.World health report 2000[R].Geneva：World Health Organization，2000.

[2]  国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见[EB/OL].http：//www.gov.cn/gzdt/2012-08/31/content_2214223.htm 2012-8-24.

[3]  姜学夫.我国大病保险制度面临问题及可持续发展建议[J].中国人力资源社会保障，2018，（10）：35-36.