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浅析仲景论治少阴咽痛诸证*

2020-01-10李泽明程绍民

浙江中医杂志 2020年2期
关键词:少阴咽痛桔梗

李泽明 程绍民

江西中医药大学中医学院 江西 南昌 330004

咽痛,中医学称之“喉痹”,临床棘手症状之一。笔者研习经方,乃观仲景在《伤寒论》中对咽部不适有不同的阐述,如“咽痛”“咽中痛”“咽必痛”“咽噎”“咽干”等,认为系病邪壅至上焦,加之咽喉之地,皮腠薄弱,卫气分布稀少,邪之所凑而致。六经之中,除太阴经外,皆可见咽部不适感:如太阳经的“咽噎”、少阳经的“咽干”、阳明经的“咽必痛”、厥阴经的“喉痹”;[1]唯有少阴咽痛复杂,病机多端,有属汗出亡阳者,有属阴虚虚火上炎者,有属客热上干者,有属咽伤生疮痰火郁结者,有属痰湿阻滞者。何故也?盖少阴经脉循行与咽喉密切相关也。正如《灵枢·经脉》云:“心手少阴之脉……上挟咽,肾足少阴之脉……循喉咙。”咽喉为沟通内外之门户,如津液受损,气机运行不畅,邪犯人体,则容易引起咽喉问题,古代医家亦认为,咽喉乃少阴枢纽之所在,故少阴病多出现咽喉问题,本文重点梳理仲景论治少阴咽痛诸证[2],浅析其辨证思路方药特点。

1 少阴阳虚咽痛——回阳救逆

《伤寒论》283条云:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。”少阴寒化证主脉应当是细微脉,今病家脉尺寸俱紧,如果脉象浮紧兼发热恶寒头痛身痛,则属太阳伤寒证。此脉象沉紧不兼发热恶寒头痛身痛,则为少阴里寒偏盛,里寒证不应有汗,今病家反而出汗,乃属少阴阴盛亡阳之征象,虚阳浮越循经上扰,郁结咽喉致咽痛,其痛特点应为干痛,局部无红肿,应伴随恶寒,肢冷,腰膝酸软,泄泻,舌质淡、苔白滑等虚寒症状。治法当不外乎回阳救逆,使用姜附一类方剂,如八味地黄汤或金匮肾气丸,随症加减。周禹载曰:“脉至阴阳俱紧,阴寒极矣。寒邪入里,岂能有汗,乃反汗出者,则是真阳素亏,无阳已固其外,遂致腠理疏泄,不发热而汗自出也。此属少阴,正用四逆急温之时,庶真阳骤回,里证不作。”[3]

2 少阴阴虚咽痛——猪肤汤

《伤寒论》310条云:“少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦,猪肤汤主之。”本条诸证,均因少阴阴虚所致,下利则阴虚液泄,有别于热证之热邪下迫,不同于寒证之阴盛阳虚。阴虚虚火循经上扰致咽痛,此痛势不剧,红肿不显,有别于风热实证之咽部红肿痛甚,亦与阴盛阳虚之咽部不红不肿不同,且多伴咽干。虚火上炎,致胸中经气不利,气滞则胸满,热扰心神则心烦。证以阴虚为主,故不宜苦寒直折,因苦寒伤脾败胃,下利更甚,而宜滋阴润燥的猪肤汤。以猪肤(去掉内层肥白的猪肉皮)甘寒,血肉有情之品,白蜜甘凉,白粉甘平,三物皆能润燥清热补虚,燥润则咽痛解,热清则烦满除,虚补则下利止。对于方中“白粉”认识,部分医家认为是米粉,但笔者个人认为应该是小麦磨成的细粉,《本草经解》:“小麦,气微寒,味甘,无毒,主除客热,止烦渴咽燥,利小便,入足少阴肾经。”[3]相比米粉更切合。且需熬香(干炒)处理,此种炮制即可减少猪肤之油腻,防止下利;而且有利于微粉在水溶剂中悬浮。故猪肤汤中不佐白粉,则下利不止,咽痛必不除矣。本方煎服方法应为:先煮猪肤去滓,取其清润汤汁加白蜜和炒香的小麦粉混悬其中,频频服之。

3 少阴客热咽痛——甘草汤或桔梗汤

《伤寒论》311条:“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤。不差者,与桔梗汤。”少阴经脉循喉咙,客热中于少阴经脉,故发咽痛,此热不甚且肾阴未虚,咽部只有轻微红肿疼痛,故用生甘草一味,清除客热,甘能缓,缓急止痛。若服后咽痛未除,可加桔梗一两,《神农本草经》:“桔梗,味辛微温,主胸胁痛如刀刺,腹满,肠鸣幽幽,惊恐悸气。”[4]335说明它辛开利气散结,开肺利咽作用较好。桔梗汤(甘草二两:桔梗一两)后世亦名甘桔汤,不仅治咽痛,还对风热犯肺的失音有较好疗效。方有执曰:“……桔梗苦辛而任舟楫,故能主治咽伤。所以微则与甘草,甚则加桔梗也。”邹润庵称:“以桔梗开之,肺窍既通,气遂宣泄,热自透达矣。”

4 少阴痰火咽痛——苦酒汤

《伤寒论》312条云:“少阴病,咽中伤,生疮,不能语音。声不出者,苦酒汤主之。”此条主症有二,其一咽部生疮溃烂咽喉疼痛,其二声带出现病变,已不能发声。此乃痰火郁结咽部,气机不利所致,故选苦酒汤清痰火,开郁结,敛疮痈。方中半夏为君,鸡子白加苦酒辅之,查《神农本草经》载半夏云:“味辛平……主下气,咽喉肿痛。”[4]252下气使少阴浮越之气潜降,气降则火不聚,辛能散发郁结之气,但恐其燥性不利疮疡,故辅以鸡子白清润之品,利窍通声,佐以苦酒敛疮生肌,三物一发一敛一润,痰化气消,声音自出。今一般以制半夏10g,水1碗煎20分钟左右,去渣入米醋60ml,待半冷时加入鸡子清2个,搅拌融合,少少咽之。药少少咽之,可使患部持续药力,效果更佳。笔者认为,此证与现代医学咽喉结核相似,以增生性肉芽肿病变为主,伴少许溃疡。中医辨为痰核,痰火郁结,联想颈部痰核,自古喉科就用半夏末加蛋清米醋调糊涂抹患处,以散结消肿[5]。

5 少阴痰阻咽痛——半夏散及汤

《伤寒论》313条云:“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。”此证叙述简略,仅提及“咽中痛”一证,“散及汤”即可做散剂吞服,也可做汤剂含服,从方药来看,有半夏、桂枝、炙甘草三味,程扶生曰:“此言客寒咽痛治法也。少阴病其人但咽痛,而无燥渴心烦,咽疮不眠诸热证,则为寒邪所客,痰涎壅塞而痛可知,故以半夏之辛温涤痰,桂枝之辛热散寒,甘草之甘平缓痛。”多数医家亦认为此方用桂枝辛温之品,以方测证,此证乃属客寒上犯兼痰湿阻络,笔者认为,不排除此种可能,但亦不能绝对,查《神农本草经》载桂枝云:“辛温无毒,主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸”。[4]117盖桂枝辛通,通阳气,散结气,故认为,此咽痛,乃以气结不通为关键点,咽部气结,血脉不通,不通则痛,至于有无寒邪郁闭,临床随证治之即可。方中甘草炙用缓急止痛。

以上五证乃仲景治疗少阴咽痛而设,一方亡阳之回阳救逆,二方阴虚之滋阴润燥,余下三方皆以郁结之开郁散结,通则不痛,构思遣方甚妙。但方药非一成不变,也非一方包治诸病,唯有细心辨证,掌握疾病动态,才能如仲景一般用药精准。

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