●胡秋红 陈四清

全球有2.57 亿人感染乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)，非洲地区和西太平洋地区占68%[1]。2016 年中国人群HBsAg 流行率约为6.1%，其中约8600 万人为慢性HBV 感染者[2]。慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）易发展成为肝硬化、肝细胞癌(HCC)等严重病变[3]，我国肝硬化和HCC 患者由HBV 感染引起的比例分别是60%和80%[4]。江苏省中医院感染科陈四清主任医师，师从首届国医大师周仲瑛教授，又为张继泽全国名老中医药专家传承工作室主任、孟河医派(马家)第五代传人，长期致力于CHB 的中医药诊治研究，推崇从湿热疫毒瘀郁辨治慢性乙型肝炎，疗效显著。笔者有幸跟随陈四清老师（下称陈师）学习，对其从湿热疫毒瘀郁辨治慢性乙型病毒性肝炎的经验作一探讨，以抛砖引玉。

1 湿热疫毒感染是根本病因

陈师认为，由于受古代科技水平的局限，中医先贤们没能将慢性乙型肝炎从其他肝病中完全分列出来，只是笼统地按照“胁痛”“黄疸”“鼓胀”“积聚”等进行辨证论治，而没有充分认识到其属于疫毒感染引起的“疫病”范畴，因此治疗效果也一直差强人意。

中医认为，疫毒是指较六淫病邪损害更强，具有强传染性，可引起广泛流行的一类病邪。在古代文献中，又称为毒气、疫气、戾气、非时之气等，其所致疾病一般称为“疫病”“温病”“温疫”等[5]。疫毒致病具有易于传染流行、临床表现相似两大特征。正如《温疫论》中所云：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。”因此，疫毒的实质就是引起各种传染性疾病的特异性致病因子，对慢性乙型肝炎而言就是乙型肝炎病毒。

相关研究早已证实，各种急、慢性乙型肝炎患者和HBV 携带者均为本病的传染源。HBV 可通过母婴、破损的皮肤黏膜、血和血液制品、性接触感染而发病。慢性乙型肝炎发病具有疫毒的致病性质和特点，即症状相似，具有流行性、传染性等特点[6]。因此，应该重新认识慢性乙型肝炎的病因，不能仍停留在过去的“七情不节、饮食不节（洁）、六淫侵袭、劳累过度”等一般认识上，而应将其上升到疫毒感染的层面。

考虑到HBV 的嗜肝性，感染后常表现的是中医“湿热证”，因此，陈师认为将乙型肝炎病毒称为“湿热疫毒”更为贴切，既与一般的“疫毒”“温疫”相区别，又能反映其致病的特征，为临床应用清热利湿解毒药物提供理论支撑，提高治疗效果。

2 湿热疫毒瘀郁、肝脾肾功能失司是病机关键

疫毒之邪本具有火热之性，故部分乙型肝炎急性感染者初期也会有发热、恶寒等病毒血症表现。《金匮要略·脏腑经络先后病》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，说明肝病易于传脾。乙型肝炎病毒内侵肝脏后，阻滞气机则肝失疏泄，每易乘犯脾胃，而致脾胃运化功能失司，水谷津液不归正化，变生内湿。

湿为阴邪，热为阳邪，湿热二邪相合之后，形成“湿热”复合病邪，既具有湿、热二邪的原有特征，二者又阴阳相合，狼狈为奸，变化多端，致乙型肝炎临床表现复杂多端、病情轻重殊异、病程漫长难愈。随患者体质阴阳偏盛的差异，既可表现为湿重热轻，又可表现为热重湿轻、湿热并重，而有阴黄、阳黄、疫黄等区别。病位早期表现在肝胆，中期则多为肝郁脾虚，后期则又深入营血、肝病及肾，甚则阴阳两虚等；临床表现轻重不一，既有“无症可辨”的HBV 携带者，又有病势迅猛的肝功能衰竭而难救治者。

湿热互结，阻滞气机，或热灼津液等，均可致血滞为瘀，形成“湿热疫毒瘀郁”复合病机，因此慢性乙型肝炎每呈肝纤维化、肝硬化趋势。湿热瘀郁疫毒久而不去，正气日虚，甚则可酿生癌毒之变。我国肝癌患者中，90%有乙型肝炎病毒感染史即是佐证[7]。

因此，陈师指出，本病病位主要在肝，与脾、肾密切相关。湿热疫毒瘀郁，肝脾肾功能失司是其病机关键。

3 辨证论治

陈师主张疾病临床分型尽量简单化，过于复杂反令临床医生难以掌握。经多年的临床实践，陈师认为可将慢性乙型肝炎分为肝胆湿热疫毒证、肝郁脾虚湿盛证、肝肾阴虚瘀热证3 个证型，基本可涵盖临床病例，简单实用，纲举目张。

3.1 肝胆湿热疫毒证本型多见于男性、年轻病患，病程短，病理性质以邪实为主。外感湿热毒邪，内结脾胃，土壅木郁，肝胆失疏。故临床常见胸胁胀满窜痛，急躁易怒，口苦口黏，脘腹痞满，纳呆呕恶，厌食油腻，身目俱黄，黄色鲜明，尿黄便溏，或黏滞臭秽，倦怠乏力，头身困重，面发痤疮，易发湿疹。舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦数或弦滑数。治疗上以龙胆泻肝汤为代表方加减，药用龙胆草、黄芩、焦山栀、黄连、制大黄、生地黄、垂盆草、五味子、金钱草、郁金、六一散、人中黄、丝瓜络、豨莶草、夏枯草等。方中龙胆草、黄芩、黄连清热利湿，解毒除瘟；焦山栀、丝瓜络、豨莶草、六一散清热泻火利湿；垂盆草、五味子、金钱草、郁金清利肝胆；生地黄、人中黄、制大黄、夏枯草加强清热解毒之功。兼见黄疸者，去白芍，加茵陈、赤芍；大便溏泻者，去制大黄、焦山栀，加焦山楂；HBV高复制者，加用土茯苓、败酱草、忍冬藤、苦参、鱼腥草、大青叶、蛇舌草、叶下珠等清热解毒药。诸药合用，共奏清热利湿解毒，疏利肝胆之功。

3.2 肝郁脾虚湿盛证本型多见于慢性反复发作患者，病程长，病理性质多为本虚标实。湿热疫毒之邪内郁，络瘀气滞，脾胃虚弱，运化失健。故临床常见胁肋胀痛，善叹息，抑郁烦闷，食少腹胀，身倦乏力，肠鸣矢气，大便稀溏，每因进食生冷油腻食物而泄泻。舌质淡有齿痕，舌苔白腻或薄白，脉弦。陈师自拟“肝郁脾虚方”，药用醋柴胡、炒白术、炒白芍、茯苓、金钱草、郁金、垂盆草、生黄芪、六神曲、泽兰、紫苏叶、黄连、土茯苓等。其中醋柴胡具有和解表里、疏肝解郁、升阳止泻之用，并引诸药入肝经；炒白术、茯苓、黄芪、六神曲健脾化湿、益气扶正；金钱草、郁金、垂盆草、土茯苓疏肝利胆，清热利湿解毒；泽兰、紫苏叶、黄连三药“分消走泄”以祛湿邪。若腹胀明显者，加厚朴；恶心呕吐、嗳气反酸者，加浙贝母、乌贼骨、煅瓦楞、法半夏、陈皮、木蝴蝶等；肠鸣欲泻者，加防风、苍耳草、炒地榆、羌活；口臭，舌苔厚腻者，加藿香、佩兰；面色萎黄者，加当归、鸡血藤、仙鹤草。诸药合用，共奏疏肝健脾，清热利湿，益气解毒之效。

3.3 肝肾阴虚瘀热证本型多见于久病、老年患者，病理性质为虚实夹杂，以虚为主。湿热相搏，耗伤肝阴，久病及肾，内入营血，灼津成瘀。故临床常见胁肋隐痛，遇劳加重，头晕耳鸣，目干目涩，腰膝酸痛，五心烦热，潮热盗汗，少寐多梦，肝掌明显，面布丹丝赤缕，月经不调。舌质红少津有裂纹，无苔或花剥苔，脉细数。方选茵陈蒿汤合犀角地黄汤加减，药用茵陈、制大黄、水牛角、生地黄、炒赤芍、龟板、知母、黄柏、黄连、金钱草、郁金、垂盆草、五味子、丹参、丝瓜络、豨莶草、女贞子、墨旱莲等。其中生地黄、龟板、知母、五味子、女贞子、墨旱莲滋阴清热，补益肝肾；水牛角、赤芍、制大黄、丹参清热凉血，活血散瘀；茵陈、金钱草、郁金、垂盆草清利肝胆湿热；黄柏、黄连、丝瓜络、豨莶草清热利湿解毒；B 超检查提示肝脏弹性硬度值增高明显者，加蜣螂虫、土鳖虫、水红花子、失笑散等。诸药合用，共奏滋阴补肾，清热凉血解毒之功。

陈师进一步指出，治疗慢性乙型肝炎，实证应以清热解毒、利湿清热、疏肝解郁为主，虚证应以健脾化湿、活血通络、补益肝肾为主。临床上三种证型往往相互交织，互有主次，不能完全分开，并且在治疗的过程中也可相互转化，故临床每需法随证转，灵活处方，不可偏执，勿犯虚虚实实之戒。

4 验案举隅

患者裴某某，男，27 岁。2018年4 月8 日初诊。罹患“乙型肝炎小三阳”数年，肝功能多次检查均在正常范围。近因劳累，出现右胁隐痛，稍感乏力，胃脘部胀满不适，偶有反酸，大便不实。查肝功能仍然 正 常；HBV-DNA：1.69×103IU/mL；肝弹性B 超提示肝回声增粗、SWE6.1Kpa。舌质淡红，苔淡黄腻，脉小弦。证属湿热疫毒内蕴，肝郁脾虚，胃失和降。处方：醋柴胡6g，炒白术10g，炒白芍10g，金钱草45g，郁金15g，垂盆草30g，五味子6g，法半夏8g，陈皮6g，乌贼骨30g，紫苏叶10g，土茯苓15g，败酱草15g，忍冬藤15g，灵芝6g。14剂，日1剂，常法煎服。

2018 年5 月3 日二诊：胃胀改善，舌质淡红，苔淡黄腻，脉小弦。原方加淡竹叶15g，击鼓再进，21剂。

2018 年7 月3 日三诊：间断服用上方，餐后时有胃胀，有时腹泻。舌质淡，有齿印，苔淡黄腻，脉小弦。上方去黄柏，加佩兰15g、泽兰15g。21剂。

2018 年8 月13 日 四诊：复查HBV-DNA＜500IU/mL，肝功能正常。胃胀已平，食水果则易腹泻。舌质暗红，苔薄黄腻，脉小弦。予7月3 日方去五味子，改紫苏叶15g。21剂。

之后连续服用上方，2019 年4月13 日查HBsAg 处于低复制状态，HBV-DNA＜500IU/mL，肝功能正常，守原方继续巩固治疗。

按患者罹患“乙型肝炎小三阳”数年，HBV-DNA 含量为1.69×103IU/mL，肝功能正常，故暂不适合运用西药抗病毒治疗。患者初诊时符合肝郁脾虚湿盛证，故陈师以自拟方肝郁脾虚方加减治疗。二诊加淡竹叶以利湿下行。三诊时，患者多食腹胀，腹泻时作，故去黄柏，酌加佩兰、泽兰以理气化湿。四诊时患者症状明显减轻，食水果后易腹泻，HBV-DNA＜500IU/mL，予7 月3 日方去五味子，加大紫苏叶用量，守方继服。前后治疗年余，不但临床症状消失，HBV-DNA亦维持低复制状态，且HBsAg处于低复制状态。中医标本同治，虚实同医，于此案可见一斑。