杨子璇，刘晓雯，杨璐嘉，李 成，燕海霞

（上海中医药大学基础医学院，上海 201203）

高血压已经成为严重危及人类健康的重大疾病。2009年11月，美国高血压学会高血压协作组更新了高血压的定义及分类，提出高血压病是一种“由多种病因相互作用所致的复杂的进行性心血管综合征”[1]。多重危险因素评估是当今高血压防治的重要策略。

1 高血压发病的危险因素

根据现有的研究报道，已基本达成共识的高血压危险因素包括高血压家族史、年龄、超重和肥胖、不良饮食习惯（饮酒、嗜盐等）、高C反应蛋白、高尿酸等[2]。

1.1 高血压家族史

高血压是一种典型的多基因疾病，个体的“高血压基因”数对高血压的发生发展是重要的。父母均有高血压或父母早年出现高血压的儿女患高血压的危险性更高[3]。原发性高血压的表现受到基因和环境因素的共同影响。当评估基因因素对人群血压变异的影响时，要认识到所有血压变异是基因和环境相互作用的结果。随着高通量基因分型技术的发展，全基因组关联分析成为研究原发性高血压等多基因影响的疾病的有利工具[4]。国内外对原发性高血压基因定位研究结果显示，与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-Angiotensin-Aldosterone System，RAAS）有关的基因，如血管紧张素转化酶（Angiotensin Converting Enzyme，ACE）基因、血管紧张素原基因、调配利钠激素的基因、NOS基因、SA基因及一些其他的候选基因如G-蛋白beta3-亚单位基因825T、甲基四氢叶酸还原酶基因、低密度脂蛋白受体基因AvaⅡ多态性及ApoE基因等通常被认为与高血压的发生密切相关[5]。有研究发现G蛋白γ5亚基启动子区域的rs13093与波兰人患高血压病的风险增加有关[6]。Komara等[7]研究发现马来西亚人群患高血压的危险因素中，β2-肾上腺素能受体的Gln27Glu多态性很重要。

1.2 膳食因素

1905年由研究者首次提出了饮食中盐的摄取是高血压病因的观点，并证实通过限制盐的摄入能够成功地降低血压。20世纪40年代有研究者证实只食用谷类、水果和维生素片而禁用包括盐在内的其他任何食物的饮食方式能有效地降低重度甚至恶性高血压患者的血压。长期以来的研究发现，高血压发病与生活方式、膳食习惯具有密切关系。我国农村居民的饮食习惯常导致钠摄入过多，而缺乏蛋白质、牛磺酸、钙、镁、磷等营养成分[8]。盐是高血压重要的易患因素之一。国内外多个多中心流行病学合作研究已于20世纪80年代证明了膳食纳在血压升高中所起的关键作用，而钾、钙、动物蛋白质和其中的某些氨基酸则作为保护因素对抗血压的升高。高能量摄入者的患高血压风险会增加，是高血压的危险因素[9]。

1.3 社会心理应激因素

许多心理特征与血压水平和（或）高血压病的患病率增加有关。越来越多的证据支持高血压和心脏事件与很多心理因素有关。这些心理因素加上应激作为偶然因素破坏心理状态或恶化心血管事件。研究表明不同类型的应激可引起不同的肾上腺素能和血液动力学变化。那些挫折、被动应付、失控或无助的事件引起β-肾上腺素能活性减少和心脏做功减少，血管收缩。宁亮等[10]研究表明焦虑、抑郁等心理情绪障碍会显著影响药物治疗时的降压幅度与达标率，相关心血管事件的发生率也会增加。Pan[11]等的研究结果显示焦虑症增加原发性高血压的发病风险。Meng等[12]研究结果显示抑郁会增加高血压发病的相对风险（P=0.009），抑郁是高血压发生的独立危险因素。

1.4 其他因素

引起高血压的其他重要危险因素如年龄和性别因素的影响。原发性高血压的患病率随着年龄增加而有所增长。Ihab[13]等调查发现，20～39岁年龄阶段，原发性高血压的流行率为6.7%，而到60岁以上年龄段时流行率为65.2%。约有25%的高血压患者年龄小于50岁，75%的高血压患者为50岁以上；45%的高血压患者年龄为50～69岁。60岁以后血压在正常范围者不足20%，80岁以上人群高血压患病率增长到80%以上。成年女性在早期收缩压低于男性，而60岁以后则明显高于男性，且以收缩压升高为主，50岁以上女性高血压的发病速度明显增加[14]。

人群研究证实，过度的体重增加（用BMI、腰臀比、腹围和其他肥胖指数评估）是高血压发生的最佳预测因子之一。BMI和收缩压、舒张压间几乎呈线性相关，这一相关关系可见于全世界不同人群。Framingham心脏研究的危险评估证实，约78%的男性和65%的女性高血压患者可归因于肥胖。对于许多原发性高血压患者来说，肥胖是使血压升高的重要病因，减重降低血压的治疗价值已在正常血压和高血压肥胖患者中得以证实[15]。

长期饮酒与高血压的关系是研究者在1915年首次在法国年轻的退伍军人中发现的。饮酒与高血压的关系决不限于大量饮酒人群，这已经从世界五大洲各国研究中得到证实。动态血压测量使得人们对酒精和血压之间的关系有了进一步的了解。酒精摄入与日间血压呈线性关系并且大量饮酒者的血压显示有更大的变异性。前瞻性的人群研究例如Framingham和其他来自北美的研究都表明对于最初血压正常的男性和女性饮酒量和患高血压的危险性有很大的关系[16]。

2 高血压中医证候与其危险因素的相关性研究

赵针等研究发现高血压患者病程越长，辨证越复杂、血瘀证出现的机率越大；高血压分组越高，血瘀证机率出现越大、肝阳上亢证出现机率相对较小；高血压患者年龄越大，气虚和血瘀证候出现的机率越大、肝阳上亢证候出现的机率相对越小[17]。 阮小芬等探讨了高血压病不同证候与心血管病危险因素及血管事件的相关性。研究结果显示，肾气亏虚是老年高血压病的重要发病基础，更易并发心脑血管疾病，对于合并肥胖、吸烟、高尿酸血症等危险因素患者更易表现为痰瘀互结和肝火亢盛等实证证候[18]。刘丹等分析了中老年高血压中医证候分布规律与其相关因素之间的关系。398例中老年高血压患者中，阴虚阳亢证、肝火亢盛证、阴阳两虚证、痰湿壅盛证和瘀血阻络证等不同证型分布患者的年龄、高血压病程与舌下脉络存在差异，且以阴虚阳亢证、肝火亢盛证与瘀血阻络证危险因素之间差异更明显[19]。马晓聪探讨了壮、汉民族高血压患者中医证型分布及相关因素。研究结果显示，壮族与汉族高血压中医证型在不同年龄段分布均有一定差异性，这种中医证型年龄分布差异性可能与中医病因病机的演变有关[20]。陈峤峰等得研究显示，原发性高血压阴阳两虚型年龄明显大于其他证型组，肝火亢盛型年龄明显小于其他证型组，差异有统计学意义（P＜0.01）；患者舒张压水平，原发性高血压肝火亢盛型舒张压水平明显高于阴阳两虚型，差异有统计学意义（P＜0.01）；原发性高血压肝火亢盛型患者甘油三酯水平显著高于阴阳两虚型，差异有统计学意义（P＜0.05）；有吸烟史的EH患者肝火亢盛型比例明显高于无吸烟史的EH患者，差异有统计学意义（P＜0.05）[21]。曹敏等研究了高血压病中医证型与心血管危险因素的相关性。结果显示高血压病以肝肾亏虚证较多见，气虚血瘀证患者年龄偏大，阴虚风动证患者血糖偏高，痰湿中阻证患者血脂偏高[22]。

3 问题与展望

高血压病的危险因素研究目前已较为深入。在最近发布的《中国高血压防治指南2018年修订版》中，基本明确了高血压的常见危险因素[23]。高血压通常伴随其他心血管危险因素，且在代谢上与脂质异常、糖耐量下降、腹部肥胖和高胰岛素血症相关联。高血压病证型与危险因素的相关性研究已有涉及，但还不够深入，主要存在以下问题：（1）高血压中医证型不够统一，辨证分型主观性较强；（2）临床样本量不大，难以提供有临床参考价值的研究依据；（3）缺乏规范化的研究设计。下一步研究可从以下几方面开展：（1）引入中医四诊客观化研究，为建立规范化的辨证分型体系提供客观依据；（2）开展规范的大样本临床研究，为高血压的中医治疗奠定基础。