可复性牙髓炎指是牙髓组织表现出早期的血管扩张、充血现象，当患牙遇冷热刺激或者酸甜等化学刺激时，表现为一过性的疼痛反应。如得到及时有效的治疗，牙髓组织可以恢复正常。治疗主要以去除炎症、保存牙髓活力或者保存患牙为主。活髓保存治疗可以通过一些盖髓材料，诱导成牙本质细胞的分化，促进创面硬组织屏障的形成保护牙髓组织[1]。本研究采用的化学固化氢氧化钙制剂Dycal 是应用广泛的盖髓剂，通过分步去腐法、氢氧化钙的间接盖髓再矿化作用对可复性牙髓炎的治疗效果进行分析。

1 材料与方法

1.1 主要材料Dycal（美国登士柏）、龋蚀显示剂（美国皓齿）、氧化锌丁香油水门汀（常熟尚齿）、玻璃离子（日本而至富士Ⅸ）、3MFiltek Z350 XT树脂（美国）。

1.2 研究对象收集2016年10月～2017年12月就诊于我院口腔科的可复性牙髓炎患者70例（5颗前磨牙、65 颗后磨牙）。男35例，女35例；年龄20～64岁，平均38.6岁。龋坏程度达牙本质深层，松软腐质多，轻探查未穿髓，根尖X 线片示：龋损近髓腔、无根尖病变无明显牙周组织病变。患牙无自发痛，遇冷热酸甜刺激出现一过性敏感（持续时间小于30s），患者无该牙齿治疗史。

1.3 方法碧兰麻局部浸润麻醉成功，快机球钻先去除釉质及牙本质浅层（釉牙本质界处）洞壁腐质，再用粘接剂小毛刷沾取龋蚀显示剂涂布窝洞，用温无菌生理盐水冲洗窝洞后，软化牙本质深着色，按照颜色指示，去除釉质及牙本质浅层腐质，用锐利挖匙及慢速球钻轻柔、仔细、少量清理洞底最外层感染牙本质，不去除近髓处腐质。尽量棉球擦干窝洞，少用气枪。用粘固粉充填器（选用直径为1mm的平头）沾取调拌好的Dycal 均匀点在洞底，厚度0.5～1.0mm，调拌及充填的操作时间一般分别控制在10s 内。如洞底面积大，可以多次调拌充填，保证洞底表面平铺一层Dycal。待Dycal 硬固后，Dycal粘附在洞底，挖匙去除多余材料。再用氧化锌丁香油水门汀垫底，厚度约1mm，但保证预留至少1.5mm的深度供最表层玻璃离子的充填。首次充填完成后2周，尽量避免过冷、过热、酸辣等刺激性饮食。3个月后复诊，拍摄根尖片以观察修复性牙本质的形成情况并进行牙髓活力测试，去除原充填材料后可以发现原软化牙本质处质地变硬，窝洞内涂布龋蚀显示剂，去净残留腐质。重新Dycal 盖髓，玻璃离子垫底，最后复合树脂分层永久充填。如3个月后发现洞底仍松软，可以去除部分软龋，再行一次同序列操作，直到洞底明显质硬。如初诊后出现了典型牙髓炎症状，如剧烈自发痛、不能缓解的冷热刺激痛等，则转而进行根管治疗。如果患者没有不适，6个月、1年复诊，摄X 线根尖片及行牙髓活力测试。

1.4 疗效标准成功标准：治疗后至复诊期间均无明显自发痛、夜间痛及咬合痛，各项临床症状基本消失，无软组织肿胀或窦道，牙髓活力测试正常，X线片示根尖周无破坏，原近髓处可见有钙化牙本质桥形成，修复充填材料封闭性良好。

失败标准：治疗后至复诊期间患者出现临床自觉症状如自发痛、夜间痛等；冷热诊异常、牙髓活力明显降低或丧失，患牙出现叩痛、松动，X 线示有根尖周病变或无明显钙化桥形成等。

1.5 随访复查初诊后2周内每日电话或者微信随访，询问患者有无疼痛症状，记录刺激疼痛消失时间、充填体有无脱落等。永久充填术后6个月、1年复查记录患牙是否有临床症状，患者行牙髓活力检查（包括冷热诊及牙髓电活力测试）及X 线检查。

2 结果

70例患牙，69例在1周内刺激痛消失，只有1例在初诊后半个月疼痛才消失。3个月后复查，无充填体松动或脱落患者，无去腐时露髓患者。有1例再次去腐时，腐质仍有部分松软，再行1次同序列操作，直到洞底明显质硬再行永久充填。永久充填6个月后，70例患牙牙髓活力正常，电活力测试与对照牙差值小于10，X 线片无异常，6个月成功率100%。1年后，有1例牙髓活力丧失，患牙无叩痛，无松动，X 线片根尖无异常，但髓腔内弥漫性钙化影。该患者，男，20岁，无临床症状，判定该例为失败。永久充填后1年成功率为98.57%。

3 讨论

间接盖髓法是通过将盖髓剂覆盖在近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力，诱导牙髓组织中干细胞分化为成牙本质细胞，促进创面形成硬组织屏障，封闭并保护牙髓组织，抵制微生物的入侵，提高患牙长期保存率[2]。目前，间接盖髓时感染组织的去除可以分为一步法和分步法。有报道支持保髓治疗采用分步去腐法，初诊时先去净窝洞侧壁感染牙本质，保留洞底部分感染牙本质，并用盖髓剂覆盖洞底，再使用临时充填材料严密封洞，随访，如无不适，3个月后复诊再去除残留感染牙本质，如未露髓，则再次放置盖髓剂并进行窝洞永久严密充填修复[3]。在二次去腐时常可发现残留的腐质处质地变硬，软化牙本质有效地进行了再矿化。本研究选用的Dycal 氢氧化钙，是临床上比较常用的盖髓剂，先前研究也证明了其有效性[1，2]。Dycal 氢氧化钙呈碱性，可中和炎性组织中的酸并有一定杀菌作用，可促进成牙本质细胞样细胞形成修复性牙本质，同时钙和磷进入脱矿牙本质降低了牙本质通透性，保护了牙髓并避免了牙髓暴露[1，2]。但有研究也发现氢氧化钙的一些缺点：使用氢氧化钙后形成的牙本质桥有缺损、不完整，细菌可通过缺损进入牙髓；溶解性高并随着时间降解；存在微渗漏；引起弥漫性钙化、牙髓退变；有细胞毒性等[1，2，4]。还有部分医者认为其可供操作时间短、操作性能差，难以将其放置洞底部位，故不提倡使用[5]。但在使用Dycal 过程中，选用小平头水门汀充填器可以较容易沾取调拌好的材料并点在洞底，一般20s 内会完成操作，所以不存在使用复杂的问题。目前，随着新型材料的研发，研究发现MTA（无机三氧化物聚合物）作为盖髓剂有良好的封闭性、生物相容性及抗菌性等，可减少牙髓组织的炎症反应[1，2，5]。MTA 盖髓后，缓慢地释放钙离子，可产生水合硅酸钙和氢氧化钙，诱导细胞聚集，促进矿化细胞因子表达，进而形成更完整、更厚的牙本质桥。但MTA 也存在牙变色、硬化时间长、操作复杂等缺陷[6]。新型纳米生物陶瓷材料iRoot BP 也具有良好的抗菌性、生物相容性、亲水性、无毒性等，同时可促进牙髓细胞增殖[7]。所以目前大多数临床医生更倾向于选择生物活性材料[5～7]。也有研究指出，间接盖髓法治疗深龋的成功率可达90.3%，且不同盖髓材料之间的成功率无明显差 异[8]。Gurcan 等[9]做了一项关于间接盖髓成功率追踪2年的研究，MTA 成功率为94.4%，Dycal 为84.6%，但两者差异无统计学意义。该研究认为盖髓材料只是影响成功率的因素之一，更重要的是治疗时仔细操作、避免细菌感染、严密的牙齿充填。本研究患牙永久充填后1年成功率为98.57%，与报道的生物活性材料直接盖髓成功率相当[9]。本研究对象年龄为20～64岁，均为成熟恒牙，在治疗后1年内有良好的保髓效果，可见活髓保存成功率与年龄无明显相关性。本研究患者基本在1周内临床疼痛症状消失，有效地缓解了临床症状，可能与盖髓充填后隔绝了外界刺激及选用氧化锌丁香油水门汀垫底有关，丁香油酚有安抚镇痛的作用。本研究3个月后复诊，为尽量保证诊疗期间盖髓剂不脱落，选择了玻璃离子做最表层充填，同时玻璃离子可缓慢释放氟离子，可使羟磷灰石转变为较硬的氟磷灰石，也起到部分再矿化作用。本研究中，术后1年复诊时，1例患牙出现了牙髓活力丧失，髓腔钙化。可能是氢氧化钙盖髓后，牙髓组织发生坏死，出现炎症反应并形成牙本质桥。张文萍等[10]认为牙髓感染、血管充血和炎症刺激与牙髓钙化的形成密切相关。牙髓钙化也许是一种主动性修复过程。

总之，间接盖髓治疗的成功率是由多种因素决定的，如盖髓剂性能、牙髓感染情况、牙髓本身的血供情况、治疗操作的仔细严谨性等。临床研究中，控制这些因素较难，研究结果也不尽相同，仍需要更多长期有效性的研究。在1年观察期内，Dycal间接盖髓治疗可复性牙髓炎成功率高，有良好的临床效果。目前，生物活性材料价格较高，并不能普遍应用于临床，Dycal 氢氧化钙仍然是有效的、可选择的盖髓剂，而微创分步去腐也是可推荐的保髓治疗方式。