于玲玲 王兰芝 王 琼

随着现代创伤骨科学的快速发展，手术成为创伤骨科患者有效治疗的主要方式。为了减少胃内容物的容量和酸度，预防麻醉期间的呕吐和误吸[1]，术前禁食禁饮是手术准备过程必不可少的手段。禁食禁饮时间定义为术前最后一次进食进饮至开始实施麻醉时的时间[2]。传统的要求是术前禁食8～12 h、禁饮4 h，长时间的禁食禁饮会给患者带来不适，且易导致术后并发症[3]。我院骨科现有8个临床科室，由于创伤骨科手术患者的增多和手术台次的限制，患者术前禁食禁饮时间偏长的现象时有发生。为了进一步规范术前禁食禁饮管理，我们对创伤骨科手术患者术前禁食禁饮管理现状进行调查分析，以期寻找其影响因素，探索其针对性的管理措施。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2018年9-11月于我院创伤骨科行手术治疗的患者299例为研究对象。纳入标准：①无手术禁忌症；②择期手术。排除标准: ①急诊手术者；②并存胃肠道疾病者； ③并存糖尿病及其他代谢性疾病者；④认知障碍者；⑤语言障碍无法正常交流者；⑥无法经口进食者。所有患者男167例，女132例；年龄18～86岁，平均年龄(48.6±16.5)岁；新鲜骨折228例，陈旧骨折、骨折愈合取内固定共71 例；股骨颈骨折68例，转子间骨折50例，股骨干骨折31例，胫腓骨骨折49例，肱骨骨折23例，尺桡骨骨折26例，髌骨骨折25例，锁骨骨折27例；其中椎管内麻醉154例，全身麻醉89例，神经阻滞麻醉56例。

1.2 调查方法

采用自行设计调查问卷对创伤骨科行择期手术的患者进行调查，内容包括：①患者一般资料，如年龄、性别、骨折类型、麻醉方式、手术名称等；②对术前禁食禁饮相关知识的了解程度；③被告知术前禁食禁饮时间及实际禁食禁饮时间；④是否出现饥饿、口渴、低血糖、焦虑等不良反应。根据程度不同，将口渴的程度分为轻、中、重度。轻度，稍有口渴；中度，口渴明显但可以忍受；重度，非常口渴，不能忍受或有口唇干燥等脱水体征。饥饿状况分为无或有饥饿感。低血糖反应临床症状表现为头晕、出冷汗、虚弱、心慌等。采用汉密尔顿焦虑量表[4]评估患者的焦虑。术后48h内由经过统一培训的责任护士按照调查问卷对患者进行面对面访谈和评估，收集并记录患者一般资料及禁食禁饮相关情况，是否发生饥饿、口渴、低血糖、焦虑及其发生的时间，查阅病历获得麻醉及手术相关资料。

2 结果

2.1 患者对术前禁饮食相关知识的知晓情况

①本组患者中仅有33.8%(101/299)患者知晓术前禁饮禁食对于手术的重要性。②只有15.4%(46/299)患者知晓禁食时间过长可能会导致的不良影响。

2.2 术前禁食禁饮的时间

①责任护士于手术前1日下午告知患者术前禁饮禁食时间。55.2%(165/299)的患者被告知术前晚12∶00后禁食禁水。44.8%(134/299)患者被告知是接台手术，具体手术时间不能确定，术晨6∶00前可少量饮水，但不可进食。②实际术前禁食禁饮时间。14.7%(44/299)的患者禁食8～<12 h,24.1%(72/299)的患者禁食12 h，61.2%(183/299)的患者禁食13～16 h；禁水<4 h的患者占11.0%(33/299)，>4～8 h患者占32.4%(97/299)，9～12 h患者占56.5%(169/299)。由此可见，大部分患者实际术前禁饮禁食时间过长。

2.3 不良反应

术前禁饮、禁食时间过长，易导致不良反应。本次调查中，轻度口渴者29.4%(88/299)，中度口渴者41.1%(123/299)，重度口渴者8.7%(26/299)；饥饿者52.8%(158/299)，出现低血糖反应者4.0%(12/299)，焦虑者12.0%(36/299)。

3 讨论

3.1 术前禁食禁饮管理现状

现代生理学研究发现，水摄入1 h后95%可经胃排空，固体食物也只需4～6 h排空[5]；美国麻醉医师协会于1999年修订术前禁食指南，建议术前8 h禁食固体食物，术前2 h禁饮清流质[6]。本次调查结果显示：绝大多数患者对术前禁食禁饮的相关知识不了解，66.2%的患者不知道禁食的目的和意义，84.6%患者对禁食时间过长可能发生的不良影响不知晓。护士告知术前晚12∶00后开始禁食禁饮，绝大多数患者实际上从术前一天晚餐后即开始禁食禁饮，均大大超出术前禁食8 h，禁饮2 h的标准。说明创伤骨科手术患者术前禁食禁饮时间管理现状不容乐观。近几年，缩短手术禁食禁饮时间成为加速康复外科优化处理流程中的重要内容，部分医院虽也尝试将其付诸实践，但目前临床并没有广泛应用，大多数仍在沿用传统的禁食禁饮方案，这与最新的循证医学证据和快速康复理念相违背[7]。

3.2 术前禁食禁饮时间过长的原因

本次调查显示，大部分患者实际术前禁饮禁食时间过长。这与医护人员对新的术前禁食禁饮理念和方法认识不足、重视不够，科室缺乏相关制度，致使临床接受及推行滞后有关。医生开具禁食医嘱未充分考虑患者个体差异和手术具体时间，多数手术禁食医嘱千篇一律为“术前禁食水或术晨禁食水”；医护对禁食禁饮具体时间也未达成共识，护士机械执行医嘱。由于接台手术的不断增加，手术时间的不确定，医护人员又缺少沟通，护士无法准确通知患者明确的禁食禁饮时间，患者为能够保证手术按时顺利进行，多数会自主提前禁食禁饮，但由于手术时间的不确定性，禁食禁饮的时间也被大大延长。同时相关知识宣教指导不到位，大多数护士只强调禁食禁饮时间不足可能延误手术或取消手术，而并未介绍禁食禁饮的目的及禁食禁饮时间过长导致的不良反应。

3.3 术前禁食禁饮时间过长对患者影响

术前长时间禁食禁饮会导致患者出现明显的口渴、饥饿、烦躁、脱水、焦虑，尤其是年老体弱的患者还会出现低血糖、低血容量等，且在长时间禁食禁饮血容量偏低或不足状态下手术，很容易导致血液动力学紊乱或障碍，发生虚脱或休克。术前长时间禁食的不利因素和手术创伤会协同增加机体的消耗，导致机体发生胰岛素抵抗，增加手术创伤代谢性应激，降低机体抵抗力及抗感染能力，影响组织修复和切口愈合[8-10]。本次调查结果显示：本组病例出现不同程度口渴、饥饿、焦虑、低血糖反应患者，一定程度影响到患者对手术的耐受和术后康复。

3.4 管理策略

3.4.1 制定并推行新的术前禁食禁饮管理方案

手术患者术前禁食禁饮涉及到临床科室、麻醉科、手术室等多个科室，临床医生、麻醉师、护士对术前禁食禁饮必需达成统一共识。2018年10月由中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会与创伤骨科学组相关专家共同制定发布了“创伤骨科围术期禁食水管理专家共识”[7]，我们以此为依据，并参照相关指南[6]。结合本院实际情况，由医务科、护理部牵头，以循证医学为基础，组织麻醉师、临床医生、护士长及护理骨干共同制定手术患者术前期禁食水管理方案，根据创伤骨科患者特点，明确不同类型的液体及固体食物的术前具体禁饮禁食时间、进饮品种和量、适用人群等，并在手术科室强制统一推行。推行过程中以人为本，医护相互合作，结合患者个体情况给予个性化的术前禁食禁饮方案，尽可能使患者实际禁食禁饮时间与标准时间接近，相关职能科室将其纳入质控管理，不定期抽查落实情况，督导跟进。

3.4.2 加强医护培训，改变传统习惯

以“创伤骨科围术期饮食管理”为专题，采用专题讲座形式对医护人员进行集中培训，强化医护人员对术前禁食禁饮新理念的认识，促进禁食禁饮新方案的掌握与执行。病房护士及时了解具体手术安排，以便能准确指导患者术前禁饮食时间。接台手术如无特殊情况不得随意更改接台顺序，如因意外情况不能准时进行手术时，手术室护士应及时电话通知病房护士，以便护士及时调整患者禁饮食方案[11]，酌情给予患者进食进水或遵医嘱静脉适量补液，以增加患者的舒适感，减轻应激反应。

3.4.3 做好健康宣教，提高患者依从性

术前对患者进行有针对性的健康教育，术前麻醉医生、手术室护士协同病房责任护士对患者进行评估并宣教，告知患者开始禁食禁饮的具体时间，并向患者讲解正确禁食水方法、按规定禁食禁饮的重要性，还要强调自行延长禁食时间、过度禁食水的危害。同时将术前禁食禁饮相关知识印制成通俗易懂、图文并茂的宣教彩页发放给患者，强化并提升患者对禁食相关知识的认知，提高其遵医依从性。

综上所述，规范禁食禁饮管理方案，加强相关培训和执行管理，强化健康宣教指导，有效落实患者术前禁食禁饮的管理是提高患者舒适度和保证手术安全的关键。