杨罗佳，张 鹏，彭 程，黄庆波，王保军，马 鑫，张 旭

(中国人民解放军总医院泌尿外科，北京 100853)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起泌尿系统上尿路梗阻的常见原因，手术治疗为其主要治疗方式[1]。其中，机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(robot assisted laparoscopic pyeloplasty，RA-LPP)对于有肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction,UPJ)既往手术史的患者成功率高，且尿漏、再次狭窄发生率低[2]。对于二次及多次UPJO患者，RA-LPP是有效的选择[3-4]。2017年7月中国人民解放军总医院泌尿外科成功完成1例二次开放UPJ术后复发再行RA-LPP，疗效满意，报告如下。

1 病例报告

患者男性，23岁，因“右侧UPJ术后再发狭窄，伴右肾积水加重半年”入院。患者因先天性右侧肾盂输尿管连接部狭窄，于1994年11月在全身麻醉下经腹腔入路行开放式肾盂成形术，术后右肾积水症状缓解，长期效果欠佳。于1997年11月再次在全身麻醉下经后腹腔入路行开放式肾盂成形术。2017年1月体检时发现右肾盂积水明显加重，为寻求进一步诊治来我院就诊。入院查体：右侧腹壁及腰部可见30 cm、20 cm切口瘢痕(图1)。双肾均未触及。双输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，未扪及包块。入院诊断：右侧UJP二次术后狭窄；右肾积水。腹部超声提示：右肾积水，右肾肾盂肾盏扩张，范围约13.0 cm×3.5 cm。

图1 患者右侧腹壁及腰部切口瘢痕

腹部电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)平扫+增强提示：右肾皮质萎缩，右肾积水。发射型计算机断层扫描(emission computed tomography，ECT)肾图动态显像所见：肾血流灌注显像及曲线：左肾灌注正常，右肾灌注减低。肾功能曲线：左肾呈抛物线型曲线，右肾呈持续上升型曲线。肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)：左侧53.51 mL/min，右侧19.76 mL/min。

患者入院后完善术前检查，待肾功能控制满意后，择期行RA-LPP。手术经过：患者全身麻醉后留置导尿管，取左侧卧位，常规消毒术区皮肤，铺无菌单，建立气腹。于脐头侧两横指处纵行切开10 mm切口，置入12 mm机器人套管作为镜头通道。置入镜头，直视下放置3个8 mm套管作为机械臂通道(图2)。

图2 术中机器人Trocar

第1机械臂通道位于右侧锁骨中线肋缘下方两横指偏内侧，镜头通道上方8 cm处，并与其处于同一垂线；第2机械臂通道位于右侧锁骨中线偏外侧，镜头孔外下方孔8 cm处；第1、2机械臂通道形成以镜头通道为顶点，顶角为120°的等腰三角形；第3机械臂通道位于第2机械臂孔内下方8 cm处，第1机械臂通道与镜头通道的延长线上。于脐正中稍下方放置12 mm套管作为助手通道。床旁机械臂系统自患者头侧、身体长轴方向垂直进入，与各套管对接，在镜头直视下1号臂放置单极弯剪，2号臂放置双极马里兰钳，3号臂放置专业抓钳。腔镜下松解腹腔内粘连，沿结肠旁沟外侧打开腹膜，离断肝结肠韧带，充分显露肾脏中下级。切开肾周筋膜及肾盂表面组织，显露并游离肾盂(图3A)。因患者曾二次行开放肾盂成形术，术中可见肾盂与输尿管周围粘连严重。仔细游离并注意保护输尿管血供，不宜将上段输尿管游离过长。探查可见肾盂扩张明显，先在肾盂外侧低位做一切口，将积液引流出。自外下向内上弧形裁剪肾盂，保持肾盂输尿管连接处最内侧暂不完全离断，纵行切开输尿管外侧壁超过狭窄部位2 cm左右(图3B)。用4-0可吸收缝线将肾盂瓣的最低位和切开的输尿管最低位缝合，剪去部分多余肾盂及输尿管上段狭窄段(图3C)。以连续缝合的方式吻合输尿管及肾盂后壁，连续缝合2针锁边1次，再将肾盂其余开口处关闭(图3D)。经吻合口放置F6双“J”管，先将一端置入输尿管，再将另一端置入肾盂，确认位置无误后，打开夹闭的导尿管。用4-0可吸收缝线间断缝合吻合口前壁(图3E)。降低气腹压，检查无活动性出血后，吻合口旁放置引流管1根。清点手术器械、纱布无误后，拔出各套管,逐层缝合穿刺口，术毕。

图3 术中视野

A：暴露;B：切开;C：修整;D：吻合;E：再吻合。

手术历时180 min，术中出血量50 mL，未输血，术后24 h下地活动。患者术后3 d出院，一般情况良好，2周后拔除导尿管，8周后经膀胱镜取出双J管。术后3、6个月随访恢复良好，复查腹部CT提示右肾积水消失(图4)。复查右肾GFR分别为42.61 mL/min，血肌酐为86.51 μmol/L。患者恢复日常生活。

术后病理诊断：右肾盂输尿管连接部尿路上皮慢性炎，部分上皮增生，部分上皮缺失，黏膜下灶状出血，肌纤维结缔组织不规则增生，排列紊乱。

图4 手术前后CT

2 讨 论

本例病例的特殊性在于该患者8月龄、4周岁时先后经腹腔与后腹腔入路行开放肾盂成形术，虽然经过20余年的组织重塑，该患者肾盂输尿管连接处粘连、变形严重，解剖层次不甚明朗，术中应特别注意避免损伤肾盂和输尿管。对于二次UPJ手术失败需再次行肾盂成形术的患者，难点主要在于无法预知肾盂周围解剖层面。再行RA-LPP的患者在临床上非常少见，手术难度极大，手术风险与并发症发生率高。患者曾就诊于梅奥医学中心(Mayo Clinic)，该中心鉴于上述因素未对其行手术治疗。

由本病例取得的临床经验：达芬奇机器人手术系统可以为术者提供裸眼3D图像，图像的放大倍数为10倍以上，使术者能够清晰地辨别二次UPJ患者术后组织修复形成的瘢痕粘连，为组织的精细分离切割提供视野保证，能有效减少术中出血和结构损伤，降低了手术风险。

达芬奇机械臂应用Endo-wrist技术，腕部具有7个自由度，突破了人手和传统腹腔镜器械的局限，能够使术者在深部及狭小空间准确进行切割、止血及缝合等操作。术者运用上述优势，术中仔细分离粘连组织，充分裁剪肾盂壁及剪除狭窄段输尿管，同时使用牵引固定、下降肾脏等方法降低吻合张力，做到精准对位缝合，针距均等，缝合牢固。术后可早期拔出引流管，减少患者住院时间。

二次UPJ手术失败再次行肾盂成形术，损伤肾盂、输尿管及周围组织的风险更大。达芬奇机器人手术系统具有震颤滤过系统，能够消除术者生理性颤动导致的无效操作，使手术操作更加精准与平稳。

总之，达芬奇机器人手术系统为医生提供了一个相对满意的平台，有助于降低手术难度和手术风险，为二次UPJ手术术后复发患者争取到痊愈机会。同时，术者精湛的机器人手术技巧及丰富的临床经验是该手术成功的切实保障。