邱 敏，田晓军，徐楚潇，邓绍晖，刘 承，卢 剑，肖春雷，赵 磊，马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，其中以尿路上皮癌最为常见。肿瘤可为单发，也有部分为多发。文献报道多发的非浸润性膀胱癌术后复发率高达54.76%[1]。术中遗漏多发的肿瘤可能会增加术后膀胱肿瘤的复发率，而窄带成像技术(narrow-banding imaging，NBI)能提高膀胱肿瘤的检出率，降低术后复发率[2]。为提高经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)治疗膀胱多发肿瘤的效果，北京大学第三医院泌尿外科于2016年4月至2018年11月应用NBI辅助TURBT治疗膀胱多发肿瘤，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组36例患者，其中男性27例，女性9例。年龄43～84(中位66)岁，平均68岁。15例有肉眼血尿，3例有膀胱刺激征，2例肉眼血尿合并膀胱刺激征，7例为体检发现，另9例无症状者为术后复查发现。其中有4例为既往有肾盂或输尿管癌，手术治疗后出现膀胱肿瘤，1例为肾移植术后出现膀胱肿瘤。18例通过超声发现肿瘤，25例通过计算机断层扫描(computed tomography，CT)发现肿瘤(15例为超声和CT均发现肿瘤)，另外8例最终靠膀胱镜发现肿瘤。入院后有13例行尿液肿瘤细胞学检查，4例阳性，9例阴性。有24例行膀胱肿瘤抗原NMP22检查，8例阳性，16例阴性。完善术前相关检查，未见明显手术禁忌，行NBI辅助TURBT手术治疗。术中NBI成像采用日本OLYMPUS的CV-180型主机及内镜NBI系统，配合CLV-180冷光源。本组中有24例患者为初次手术，12例为再次手术，其中3例第1次复发，5例第2次复发，第3、4、5、6次复发各1例。

1.2 手术方法患者麻醉后取截石位，经尿道置入膀胱镜，先在白光下观察膀胱左右侧壁、后壁、顶壁、前壁、三角区和颈部黏膜，确定膀胱肿瘤的数目和位置。然后换为NBI对膀胱进行再次观察，注意与之前白光视野下发现的病灶进行比较，寻找之前未发现的病变并明确肿瘤的范围和界限。术中见膀胱内多发肿瘤(图1)，部分肿瘤为扁平样病变，在NBI下更加明显(图2)。较早开展的病例或较为明显的肿瘤可在白光下进行电切，深至肌层，然后再换为NBI光源进行电切。对于扁平病变可直接在NBI下进行电切。完整切除肿瘤并止血后，将切下的肿瘤冲出并收集。分别在白光及NBI下再次确认膀胱内无残留肿瘤。为避免输尿管狭窄或闭锁，肿物距输尿管口较近者同时放置输尿管支架管。留置三腔尿管持续冲洗。

图1 膀胱多发肿瘤

A：白光下肿瘤为淡红色隆起； B：NBI下肿瘤为虫卵样改变。

图2 肿瘤扁平样病变术中所见

2 结 果

本组36例患者均顺利完成手术，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)分级Ⅰ级12例，Ⅱ级23例，Ⅲ级1例。术中发现7例患者膀胱内肿物为2处，6例膀胱内肿物为3处，6例膀胱内肿物为4处，2例膀胱内肿物为5处，余15例膀胱内肿物为6处以上或难以计数，范围较广。统计不同患者膀胱肿瘤分布的位置(只要该区域有肿瘤，不论数目，均算1例)如下：其中位于膀胱左侧壁患者20例，膀胱右侧壁16例，膀胱三角区10例，膀胱后壁8例，膀胱顶壁7例，膀胱底部5例，膀胱颈部4例，膀胱前壁3例，左侧输尿管管口旁3例，右侧输尿管管口旁2例。

手术时间16～260 min，中位51 min，平均71 min，出血量1～200 mL，中位2 mL，平均16 mL。2例患者术后出现发热、感染的症状，予抗感染治疗后好转。术后病理回报为尿路上皮癌。有1例肿瘤较大且深、数目多，术后再次行腹腔镜膀胱癌根治术，术后出现肠梗阻。术后住院时间2～41 d(中位时间4 d)，其中有3例患者术后住院时间超过8 d(分别为12、16、41 d)。

术后规律膀胱灌注化疗，每3个月复查膀胱镜或超声，门诊或电话随访，失访1例，余35例得到随访，随访时间6～37个月，平均14.3个月。有4例复发再次行手术治疗，从手术到复发间隔时间1～10个月，平均4.2个月。2例死亡，分别在术后半年及1年，原因不明。

3 讨 论

膀胱癌是泌尿系统的常见恶性肿瘤，近期的文献显示：2014年全国膀胱癌新发病例约7.81万例，发病率为5.71/10万，其中，男性发病率为女性的3.31倍[3]。本组36例患者中男性发病率是女性的3倍，符合文献报道。膀胱癌最常见的病理类型是尿路上皮癌，同样，尿路上皮癌中以膀胱癌最为常见，肾盂及输尿管癌仅占到总体的5%～10%[4]。肾盂或输尿管癌术后容易在膀胱复发，一项多中心的研究显示：共534例肾盂或输尿管尿路上皮癌行根治手术后平均随访47月，有205例发现膀胱癌，约占38.4%[2]。本组中有4例为上尿路尿路上皮癌术后膀胱肿瘤复发，提示上尿路尿路上皮癌术后应该规律复查膀胱镜，如发现膀胱肿瘤应尽早处理。另外，肾移植术后长期服用免疫抑制剂也可能增加膀胱癌的发生率，本组有1例肾移植后膀胱癌。

膀胱癌的辅助检查有很多种，本组病例中有13例行尿液肿瘤细胞学检查，4例阳性，阳性率为30.8%，有24例行膀胱肿瘤抗原NMP22检查，8例阳性，阳性率仅33.3%。超声和CT可以发现膀胱内超过5 mm的结节，本组18例通过超声发现肿物，25例通过CT发现肿物，对于扁平样病变，超声较难观察到，CT一般可以发现膀胱壁增厚。膀胱镜是诊断膀胱癌最有效的方法，本组中有8例最终靠膀胱镜发现肿物。传统的膀胱镜采用白光，有一定的漏诊率。BRYAN等[5]在2008年报道了NBI在膀胱镜检查中的应用。NBI成像技术将白光过滤为蓝光和绿光(波长分别为415 nm和540 nm)，蓝绿光大部分被血红蛋白吸收，而被普通组织吸收率较低，所以对富集血管的肿瘤组织显示的更清晰，而且肿瘤与周围正常组织的对比更明显，从而使肿瘤组织更容易被发现。国外文献报道，与白光相比，NBI能将膀胱肿瘤的检出率提高22%，特别是在诊断原位癌及扁平样病变上更有优势[6-7]。国内的研究也得到了类似的结论[8]。

TURBT是治疗非浸润性膀胱癌的有效方法，而在非浸润性膀胱癌的危险度分级中，多发肿瘤属于中高危。多发肿瘤如肿瘤范围较大或多次复发也可考虑行膀胱癌根治术，本组有12例(33.3%)为复发再次手术。由于本组患者年龄偏大，平均68岁，故采用了保留膀胱的手术方式，有1例术后再次行膀胱癌根治术。

水藻样或菜花样肿瘤在传统的白光下行TURBT即可达到满意的结果。但扁平样病灶在白光下往往难以发现，采用蓝光的NBI辅助TURBT可以更明显的发现容易遗漏的病变。本组有9例CT结果仅报膀胱黏膜增厚，术中NBI光源下观察的更加清楚(图2)，术后也证实为尿路上皮癌。常易凡等[9]对49例患者进行和白光及NBI膀胱镜检查并行的TURBT治疗，结果显示NBI诊断敏感性86.7%,特异性57.1%。本组病例为多发肿瘤，部分为多次复发的肿瘤，为提高膀胱肿瘤的切除率，我们采用了NBI辅助的TURBT。本组膀胱肿瘤分布最多的位置分别是：侧壁(46.2%)、三角区(13.1%)、后壁(10.2%)、顶壁(9%)、膀胱底部(6.3%)、输尿管口旁(6.3%)、膀胱颈(5.1%)、前壁(3.8%)。所以术中最需要关注的是膀胱左右侧壁及三角区(此区域占到肿瘤分布比例的近60%)，以防止遗漏。本组15例(41.7%)膀胱内肿物为6处以上或难以计数、范围较广，另外，NBI和白光需要分别检查膀胱壁并进行肿瘤切除，相当于做了2遍普通的TURBT，故手术时间较长，平均71 min。GEAVLETE等[10]对220例膀胱多发肿瘤及直径在3 cm以上的肿瘤进行了NBI与白光行TURBT的研究，结果显示NBI组有更低的肿瘤残留率(6.3%vs.17.5%)及更低的1年肿瘤复发率(7.9%vs.17.8%)。另有一项多中心的临床随机研究纳入NBI组484例，白光组481例行TURBT，术后1年内复发率分别为5.6%和27.3%，NBI组明显复发率低[11]。本组术后随访到35例，其中4例复发，复发率为11.4%，低于文献报道的白光下TURBT的复发率。

本组病例治疗效果较好，NBI辅助TURBT治疗膀胱多发肿瘤，我们的经验如下：①膀胱癌在NBI下的表现一般为虫卵样改变，肿瘤一般表现为褐色，血管为蓝绿色，初学者需要一定的学习曲线，可慢慢积累经验；②NBI的优势是发现膀胱扁平样病变，由于NBI的光线较暗，术中需要将光源调到最亮，即便如此，也比白光暗很多，为便于操作，对菜花样肿瘤或较为明显的肿瘤可直接在白光下切除，再用NBI检查有无遗漏；③术中如先在白光下行TURBT，尽量只进行电切而不用电凝，因为电凝后切除完的肿瘤边界不清楚，NBI光源下观察容易误认为是肿瘤而进行不必要的电切；④对于多发肿瘤，术中可先切除较大的肿瘤，再仔细寻找较小的肿瘤；⑤相对白光下TURBT来说，NBI可能需要耗费更多的时间，所以术者需要有更多的耐心来进行仔细的手术操作，不要遗漏微小肿瘤；⑥NBI虽然能提高膀胱肿瘤的检出率，但也能增加假阳性率，而膀胱炎可能是引起假阳性的因素，如合并炎症，最好抗炎后再进行手术治疗。⑦本组病例中有3例术后住院时间较长，我们认为与术中是否使用NBI无关，而与患者高龄、术后出现并发症有关系(其中2例为术后发热，出现感染；1例再次行膀胱癌根治手术后出现肠梗阻)。

从本研究结果看，NBI辅助TURBT是治疗膀胱多发肿瘤的有效方式，术后膀胱肿瘤复发率较低。术中应仔细操作，注意肿瘤的高发位置即左右侧壁及三角区，防止遗漏。