郭 洪，王东文

(山西医科大学第一医院泌尿外科，山西太原 030001)

德国PHLIP BOZZINI于1804年制造了世界上第一台观察膀胱内部的器械，该器械是以蜡烛为光源的，它的出现为膀胱疾病诊断和治疗提供了重要的思路[1]。1879年柏林的NITZE制成了世界第一台初具形态的现代膀胱镜[2]，自此，膀胱镜成为诊断尿道、膀胱疾病不可替代的检查手段。虽然膀胱镜经过100多年的发展已经有了巨大改进，但其为金属材质，具有创伤大、痛苦明显、检查时有盲区等缺点。因此，日本Olympus公司于1986年制造出全球第一台专用软性膀胱镜，后经多次改进，相继研发了CYF-2、CYF-3、CYF-4、CYF-5/5A等型号。随后将CCD固体摄像头装于内窥镜头部，这使得光学图像可以成像于电视屏幕上，并大幅提高了图像分辨率，形成了CYF-VA、CYF-VA2、CYF-VH/VHA等型号的电子软性膀胱镜。软性膀胱镜较传统硬镜具有明显优势：对患者损伤轻微，痛苦程度小，恐惧感大大减小；无盲区检查，360°全覆盖；视野清晰，利于观察和保存；发现早期或微小病变；不受体位限制等，扩大了膀胱镜检查的适应证[3]。

1 软性膀胱镜在泌尿外科疾病诊断中的应用

1.1 软性膀胱镜检查的适应证膀胱及尿道肿瘤的部位、数目、大小及性质的确定；膀胱、尿道病变活检及术后复查，甚至根治性全膀胱术后肠代膀胱复查；尿道狭窄、膀胱颈狭窄、膀胱瘘、膀胱憩室、输尿管口囊肿等的诊断；输尿管支架管的置入与拔除；观察前列腺增生的程度，对尿道挤压的程度，以及前列腺突入膀胱的程度；膀胱及尿道异物、结石的确诊；了解膀胱周围器官、肿瘤病变侵犯膀胱壁程度或对膀胱的影响；骶髂关节病变、年老体弱、小膀胱、残端尿道无法行硬镜检查者；测量输尿管口与膀胱颈、精阜的距离，从而可指导根治性前列腺切除术的范围；上尿路病变需行逆行造影或留取上尿路细胞学检查、细菌培养、找抗酸杆菌等。

1.2 软性膀胱镜检查的禁忌证①相对禁忌证：包茎或包皮粘连致使尿道外口无法显露或严重狭窄，以及尿道严重狭窄、尿道内结石嵌顿等无法观察的情况；妇女月经期或妊娠大于3个月以上；体质虚弱、精神疾病等；1周内重复膀胱镜检查；膀胱容量过小(小于50 mL)或结核性膀胱痉挛；口服抗凝药物患者如阿司匹林等。②绝对禁忌证：严重急性期泌尿系生殖系感染；严重膀胱内出血、大量血凝块者；未控制的全身出血性疾病；严重精神病患不配合检查者等。

1.3 软性膀胱镜检查的技巧经过多年临床操作，笔者认为检查中有如下技巧：①麻醉充分、肌肉松驰、患者配合。在常规消毒、铺单后，于检查前2～3 min，予以10 mL盐酸奥布卡因凝胶自尿道口缓慢边进边挤，利于尿道黏膜表面充分麻醉，并以阴茎夹轻轻夹住阴茎。检查时，言语轻柔，努力消除患者的紧张情绪，并将患者身体处于一个最为放松的位置，以便肌肉完全放松，嘱患者通过深呼吸密切配合检查，减轻不适感。②操作中遵循上提、插入、旋转原则。在整个检查过程中，一手握住操作部上提软镜，一手扶住阴茎及插入部，保证操作过程中不打折。操作中不要使用暴力，遇到明显阻力时可适当旋转镜体或以尿道探子扩张后再行检查，避免对软镜的损伤。③根据实际操作随时调节，保证位于视野中心。在尿道检查中，因男性尿道生理弯曲的存在，需要根据实际情况及时上调、下压、旋转镜体，确保插入部始终位于尿道中心，避免或减少尿道黏膜损伤；进入膀胱后，需随时保证所观察部位位于视野中心并尽可能清晰显示，提高检查准确性及完整性。④全面观察、重点关注、动静结合、有章有序。在男性患者检查过程中，按照尿道外口、前尿道、后尿道、尿道内口、三角区及输尿管口、膀胱各壁及反观膀胱颈内口顺序全面观察。检查前需了解患者病史及辅助检查，以便在检查过程中重点观察。如怀疑前列腺增生，重点关注前列腺各叶增生情况及对尿道挤压情况、前列腺突入膀胱程度；如为血尿待查，则需关注整个尿道、前列腺表面、精阜、膀胱各壁形态及输尿管口喷血情况，做到动静结合、有章有序，整个膀胱不遗漏。

2 纯软性膀胱镜在泌尿外科治疗中的应用

2.1 纯软性膀胱镜尿道手术尿道狭窄是较为常见的泌尿外科疾病，其中以外伤性或医源性所致的尿道狭窄最为多见，最早最简单有效的治疗是采用尿道扩张的方法来扩张尿道。传统的尿道扩张大多采用金属尿道探子，因其在非直视下进行扩张，具有一定的盲目性，因此容易造成尿道黏膜的损伤以及海绵体纤维瘢痕组织撕裂，严重时会引起尿外渗和黏膜下感染，进而加重狭窄程度，另外有导致假道形成、外括约肌损伤、尿道穿孔及尿道直肠瘘等严重并发症发生的可能[4]。而软性膀胱镜可在直视下观察尿道狭窄的部位、程度、长度，还可通过软性膀胱镜置入导丝，从而使得骨盆骨折并尿道急性损伤或断裂的患者能够留置合适的尿管[5]；对小于2 cm的尿道狭窄，其还能联合激光技术进行尿道内切开处理；另外，对严重尿道狭窄的患者，可联合尿道球囊扩张、支架管置入技术治疗，因其对患者造成的损伤小，不会进一步加重尿道损伤，术后创面形成瘢痕的情况较少，从而可降低尿道再次发生狭窄的机率[6]。

原发性尿道肿瘤是泌尿外科罕见疾病，国内外相关报道较少，其中以手术切除病灶为主要手段，放疗和化疗也是可采用的治疗方法。而对于失去手术机会或不愿行根治性手术的患者，软性膀胱镜联合激光技术是一个可供选择的手术方式[7]。

2.2 纯软性膀胱镜膀胱手术膀胱肿瘤在泌尿系统恶性肿瘤中最为常见，高达50%～70%的患者会再次复发，并可进展至更具侵袭性的形式。因此，尽早发现、尽早诊断、及时治疗对改善膀胱癌患者预后、提高其生活质量具有重要意义。表浅膀胱肿瘤最常采用的手术方式为经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)手术，但术中的闭孔神经反射是影响术中安全和困扰泌尿外科医师的问题。随着激光技术的不断进步以及在临床上的广泛应用，激光切除目前可与传统的TURBT达到相似的治疗效果，另外不会出现闭孔神经反射，安全性更高[8]。研究显示，对于直径小于2 cm的膀胱肿瘤可采用软性膀胱镜联合激光汽化切除，在保证治疗效果的同时，对患者的损伤更小，安全性更高。

对于下尿路结石如小于2 cm的膀胱结石甚至尿道结石，软性膀胱镜配合钬激光技术，与气压弹道碎石、超声碎石等相比，碎石效果更好，手术并发症更少[9]。

膀胱颈狭窄/挛缩主要的腔内治疗方法是利用冷刀切开。钬激光由于止血作用强、切割可控性好，与冷刀相比是更好的内切开工具。KURAL等[10]的研究发现，13例在软性膀胱镜下利用钬激光治疗的膀胱颈狭窄患者，其术后平均最大尿流率得到明显改善(3.8～19 mL/s)，表明钬激光配合软性膀胱镜是一种治疗膀胱颈狭窄/挛缩的可行且有效的方法。

2.3 纯软性膀胱镜输尿管手术如输尿管支架管置入及拔除、输尿管口囊肿切除等。对于急性肾后性无尿、肾积脓导致的发热甚至感染性休克、妇科术后输尿管受侵犯或压迫、输尿管狭窄而不能耐受麻醉手术时，软镜在局麻下留置输尿管支架管，可以快速改善患者症状，保护肾功能甚至挽救生命。另外，留置的输尿管支架管常规可在膀胱镜室局麻下拔除。对于直径<3 cm、不伴囊内病变、无膀胱输尿管返流、无泌尿系统其他畸形的输尿管囊肿，最常采用的腔内手术方案有经尿道电切、等离子电切、各种形式钬激光等[11]。因此，软性膀胱镜联合钬激光亦是推荐处理输尿管口囊肿的术式。

3 双镜联合手术在泌尿外科治疗中的应用

3.1 双镜联合治疗尿道闭锁一直以来，男性尿道闭锁是泌尿外科的疑难问题，其手术治疗方式有开放和腔内两种。传统开放手术对患者创伤较大，且易引起阴茎勃起功能障碍。而腔内手术由于创伤较小、可重复、成功率高，已然成为处理小于2 cm的尿道闭锁段的首选术式[6,12]。可采用膀胱镜、尿道内切镜或输尿管镜通过尿道进入尿道闭锁远端，通过软性膀胱镜经由膀胱造瘘口进入膀胱到达尿道内口和后尿道观察闭锁近端，确定冷刀切开方向；还可以通过一端置入激光，并在激光指示灯指示下行闭锁段激光内切开(图1)。

图1 双镜联合处理尿道闭锁

A：患者截石位，操作软性膀胱镜者位于侧位；B：经尿道置入硬镜，可见右上方有一假道；C：避开假道，置入输尿管导管确认；D：软镜引导下行尿道内切开术。

3.2 双镜联合处理复杂性上尿路结石复杂性上尿路结石常采用经皮肾镜手术进行治疗，常使用的有硬性输尿管镜或经皮肾镜(李逊镜)，但其对于某些硬镜死角的肾下盏结石疗效欠佳。软性膀胱镜由于其可弯性，可大幅度、多角度地进入各个肾盏及其小盏，从而可有效避免盲目碎石或建立额外通道等对结石邻近组织及肾实质造成的损伤，进而降低并发症发生率。研究表明，软性膀胱镜下经皮肾造瘘通道钬激光碎石对于处理肾上盏或下盏直径小于3 cm的单发或多发结石，以及尿道、输尿管远端严重狭窄或肠代膀胱术后输尿管开口变异等上尿路结石，是一个可选择的术式[13](图2)。

图2 双镜联合处理肾盂输尿管连接部狭窄合并肾盂结石

A：腹腔镜下切开肾盂后可见结石；B：NBI模式下未见肿瘤；C：软性膀胱镜下异物钳取石；D：取石结束后观察肾盂，未见结石残留，再常规行肾盂成形术。

3.3 双镜联合治疗膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘的常见病因包括：经腹全子宫切除术等妇科手术、盆腔肿瘤放化疗、产程过长等导致的膀胱阴道缺血坏死，以及阴道异物等。(机器人辅助)腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术是主要手术方式，术中联合软性膀胱镜可明确瘘口位置、大小；另外对于瘘口较大膀胱无法充盈者，可在软性膀胱镜下经阴道留置导尿管堵塞瘘口，进而留置输尿管支架管，从而可避免术中对输尿管可能造成的损伤；术后可在软性膀胱镜直视下拔除输尿管支架，同时可观察输尿管口喷尿情况、瘘口缝合情况，直观了解患者预后，提高手术成功机率，降低手术并发症发生率。

3.4 配合(机器人辅助)腹腔镜手术(机器人辅助)腹腔镜下膀胱部分切除术是一种在完整切除病灶的同时保留膀胱的微创手术方式，它可应用于巨大膀胱憩室、膀胱憩室癌、膀胱恶性肿瘤患者拒绝行全膀胱手术及脐尿管(癌)残留等多种膀胱疾病的治疗。但由于无法通过触觉来直接感知膀胱腔内病灶的位置、大小等情况，利用单纯(机器人辅助)腹腔镜技术很难准确地识别和标定病灶的位置及范围[14]。通过软性膀胱镜配合可准确识别并标注病灶切除范围，若肿瘤距离输尿管口较近，可在软性膀胱镜下置入输尿管导管。软性膀胱镜配合(机器人辅助)腹腔镜手术具有可减少手术并发症、不会延长手术时间、降低术后复发率等优势，因此较单纯(机器人辅助)腹腔镜更加安全、有效。此外，软性膀胱镜还可以在膀胱肿瘤基底注射荧光剂，指导荧光显影下(机器人辅助)腹腔镜扩大膀胱部分切除术+盆腔淋巴清扫术(图3)。

图3 软性膀胱镜配合(机器人辅助)腹腔镜扩大膀胱部分切除术+盆腔淋巴清扫术

对于肾盂输尿管连接部梗阻，可先经尿道置入软性膀胱镜，将输尿管支架管置入患侧输尿管狭窄部位，再行(后)腹腔镜下肾盂离断式成形术，可明显减少手术时间并降低手术并发症的发生率。此方法同样适合需行(机器人辅助)腹腔镜下输尿管膀胱吻合术患者(图4)。

图4 软性膀胱镜辅助腹腔镜下输尿管膀胱吻合术

4 联合NBI技术

4.1 NBI技术传统的软性膀胱镜以氙灯作为光源，这种被称为“白光”的宽带光谱由红/绿/蓝3种光混合而成，其波长分别为605、540、415 nm。NBI系统采用窄带滤光器，仅留下绿(540 nm)、蓝(415 nm)两色窄带光波。由于黏膜内血管中血红蛋白对蓝、绿光吸收的较多，而对普通白光的吸收较少，因此采用NBI窄带光源可将黏膜上皮与黏膜下血管更好的区分开来，因其具有更高的清晰度与对比度。因而在临床工作中，它的应用范围比较广，包括：①微小病灶的早期发现与诊断。NBI技术在显示黏膜及微小血管时，具有极佳性能，能显示出在普通软性膀胱镜下容易忽略掉的异常黏膜组织，从而减少经验性误差，增加活检准确度，提高膀胱肿瘤检出率。②联合放大内镜可进一步观察其细微结构，精确评价其特性并提高组织病理学结果预测准确度。③可准确定位病灶靶向活检及确定内镜下治疗的范围。NBI模式下能更清晰的显示出异常组织与正常组织的边界，并可显示微小病灶，使得完整切除膀胱肿瘤或病变组织成为可能，减少残瘤发生，术后1年复发率至少降低10%[15-19]。

4.2 NBI技术应用于膀胱肿瘤高级别T1期膀胱肿瘤首次电切术，具有较高的肿瘤残余率，可高达33.8%～36%，其原因可能为人类肉眼鉴别力有限，使得微小病变及原位癌难以被发现。软性膀胱镜联合NBI技术在进行激光切除或剜除手术时，可以更准确地显示出肿瘤组织浸润的范围，利于术中更完整的切除膀胱肿瘤或病变组织，降低残瘤发生率，从而可降低术后肿瘤复发率；在表浅膀胱肿瘤术后定期复查中，更易发现复发的微小病变及原位癌并及时手术，延长患者生存期[20]。甚至其在各种形式根治性全膀胱+肠代膀胱术后复查中亦拥有膀胱镜无法比拟的优势。

4.3 NBI技术应用于间质性膀胱炎间质性膀胱炎(interstitial cystitis,IC)/膀胱疼痛综合征(bladder pain syndrome,BPS)可以表现为多种下尿路症状，如膀胱敏感、尿频、膀胱疼痛等，是泌尿外科少见病，但它会严重影响患者的生活质量。IC/BPS唯一的阳性特异性表现是亨纳溃疡：界限清楚的、呈淡红色、缺乏正常的毛细血管结构的黏膜[21]。因此软性膀胱镜联合NBI技术可以很容易的检测到IC/BPS患者膀胱黏膜的溃疡形成(即典型的亨纳病灶)和血管生成区，从而尽早治疗，疗效好，复发率低[22]。

总之，软性膀胱镜作为泌尿外科最基本、最常用的检查治疗手段，是(软)输尿管镜技术、腹腔镜技术的基础，值得泌尿外科医生进一步学习与运用，在临床进一步推广。