王可 李娜 周丹

摘要：目的：危重症患者营养支持治疗是提高患者免疫力的重要手段，本文探讨ICU危重症患者床旁超声引导下空肠营养管置入的方法。方法：对我院46例ICU危重症患者采用床旁超声引导下空肠营养管置入，并用超声实时确认空肠管位置。结果：床旁超声引导下空肠营养管置入成功率为100%，为危重症患者早期管饲营养提供了保证。结论：针对ICU危重症患者采用床旁超声引导下空肠营养管置入是安全、有效的措施，能促进危重症患者的康复。

关键词：危重症患者;床旁超声;空肠营养管;置入

中图分类号：R445.1文献标识码：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2020.06.11

Abstract： Objective： Nutritional support is an important method to improve the immunity of critical patients. To explore the method of bedside ultrasound-guided jejunal nutrition tube insertion in Critical Patients in ICU. Methods： The jejunum nutrition tube was inserted under the bedside Ultrasound-guided in 46 critical patients in ICU， and the position was confirmed by ultrasound real-time. Results： The successful rate of bedside ultrasound-guided jejunal nutrition tube insertion was 100%， which provided a guarantee for early tube feeding in critical patients. Conclusion： It is a safe and effective measure to bedside ultrasound-guided jejunal nutrition tube insertion in Critical Patients in ICU， which can promote the recovery of critical patients.

Key Words： Critical Patients; Bedside Ultrasound; Jejunal Nutrition Tube; Insertion

对于ICU危重症患者，除给予有效的呼吸、循环支持外，营养支持治疗对于提高患者的营养状态及免疫功能也是非常重要的，有助于缩短病程，降低患者的死亡率[1]。在临床工作中，危重症患者行早期肠内营养支持越来越受到重视。ICU危重症患者通常具有意识不清或使用机械通气情况，胃麻痹的发生率较高，经鼻胃管进行肠内营养的效果不理想，胃残留量、积气较多，易出现呕吐、误吸及胃潴留情况，故应选用鼻空肠营养管置入[2]。为了提高鼻空肠营养管置入的成功率，减少患者痛苦，我院给予床旁超声引导下空肠营养管置入，方法如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2018年5月至2019年12月在本院ICU收治的危重症患者46例，其中男27例，女19例，年龄18-91岁;颈椎骨折合并截瘫5例，脑外伤7例，脑干梗死10例，重症胰腺炎16例，其他8例，均采用床旁超声引导下置入鼻空肠营养管。

2 方法

2.1 患者准备

经胃管抽取胃残余弃去，协助患者右侧卧位。

2.2 准备用物

生理盐水、纱布、换药碗、手套，将带导丝的鼻肠管用生理盐水纱布润滑前端15-20cm，以激活导管涂层（导管前端80cm有涂层）。

2.3 超声引导下空肠营养管置入操作流程

按照放置鼻胃管方式的方法置入鼻肠管，采用腹部超声实时动态监测并引导确定空肠营养管尖端的位置。①鼻肠管插入30cm时，可确认是否在食管内：由一名医生或熟练掌握超声的护士应用线阵探头可以在颈部左侧观察到食管，“气道-颈动脉-食管”组成一个“倒三角形”。当鼻肠管通过食管位置时，通过食管横切面可以观察到导管成“等于号”的强回声信号，纵切面探查时可以观察到导管成“双轨征”。临床操作过程中最担心的是导管进入气道，此时可通过超声观察到上述结构，判断导管是否进入食管，这样为重症患者提供了最大的安全保障。②鼻肠管插入55-65cm时，确认胃窦：超声常受到胃体内空气的影响，无法观察胃体状况。但是绝大多数患者的胃窦和幽门可以通过超声观察到。通过胃窦处的超声可以观察，向鼻肠管注入30ml生理盐水可见“云雾征”提示鼻肠管在胃内。接下来随着患者的呼吸运动缓慢推送鼻肠管，每次0.5-1cm 左右。达到幽门后会感觉到有一些阻力，向胃内注入气体，刺激幽门扩张。③鼻肠管插入85-90cm时，确认通过幽门：导管通过幽门是空肠营养管放置的关键步骤。将鼻肠管随着患者呼吸继续缓慢推送，当到达90cm时，发现阻力增大，用注射器向鼻肠管注入气体有阻力，说明鼻肠管打折，此时需将鼻肠管逐渐退出，直到鼻肠管通畅为止。第二次随呼吸运动缓慢推送顺利至90cm，向鼻肠管内注入30ml生理盐水，同时用超声检查云雾征征象，如果患者右侧出现并往左侧扩散时或未见云雾征，提示鼻肠管尖端已通过幽门。如果管腔内快速注入30ml左右的0.9%氯化钠溶液，超声在胃窦部显示云雾征（可以显示沿着导管一道流向远端的高亮线状水柱影），提示导管头端尚未通过胃窦，需要调整;如果在胃内看到双軌征，可确定导管已经折返胃腔，需要重新置管。当鼻肠管通过幽门后，可加快推送速度，每次2-3cm即可。④鼻肠管插入110cm时，确认尖端位置。当超声可见走行在下腔静脉与腹主动脉前方十二指肠水平段内导管导丝的清晰显影时，则提示空肠营养置管成功，同时抽吸残留液、鉴定PH值，如可抽吸出金黄色小肠液且PH>6，可确认空肠营养管置入成功。置入过程总共消耗时间30min。最终通过床旁X线进行双重确认（见图1）。

3 结果

本院ICU收治的危重症患者46例均在床旁超声的实时引导下成功置入鼻空肠营养管，成功率为100%，保证了肠内营养支持治疗的顺利进行。

4 结论

危重症患者需尽早开始实施肠内营养，尤其是进行机械通气患者，留置胃管有胃扩张、积气，造成喂养不能尽快达标，应选择肠内营养[3]。对于存在喂养不耐受或误吸高风险的患者，宜选择幽门后通路置管。幽门后通路置管可减少喂养不耐受导致的喂养中断事件，降低胃食管反流性肺炎的发生率[4]。鼻肠管被认为是幽门后通路的有效途径，放置方法主要有床旁盲插法、X线引导法、胃镜引导法及电磁定位导航法等，每种方法各有优缺点[5]。由于危重症患者病情危重、移动困难等问题，置入鼻空肠营养管难度大，因此重症超声的引导显得尤其重要。床旁超声具有动态、实时、可重复、多目标导向、不受环境因素制约等优点，在危重症患者肠内营养支持治疗中起到了重要作用[6]。

随着重症医学科的进展，重症超声也随之发展，为医疗工作提供了可视化的工具，弥补了其他检查手段的不便之处。超声设备不受外界条件影响，实时进行监测，优势突出。在危重症患者的营养支持治疗中，熟练地应用床旁超声引导下准确置入空肠营养管，保证了患者能够顺利地进行营养支持治疗，为危重症患者的精细化治疗提供了参考和依据。

参考文献：

[ 1 ]明建青，吕运好，潘凯玲等.床旁留置空肠营养管在危重症患者肠内营养治疗中的临床效果[J].中国当代医药，2020，27（6）：43-45，49.

[ 2 ]韩洋，刘加菊.超声辅助法置入经鼻空肠营养管在急性重症胰腺炎中的应用与护理研究[J].影像研究与医学应用，2019，3（15）：251-252.

[ 3 ]徐帆，沈丽娟，钟兴明等.国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南解讀[J].中西医结合护理，2019，5（12）：141-144.

[ 4 ]郭跃东.超声造影引导幽门后通路在重症胰腺炎患者早期肠内营养的重要性[J].中国药物与临床，2018，18（5）：724-725.

[ 5 ]邰春，鲁厚清，邵仁德等.鼻肠管营养在急诊重症病人的临床研究[J].肠外与肠内营养，2020，27（1）：46-49.

[ 6 ]晏湘梅.超声新技术在重症医学应用的研究进展[J].实用医学影像杂志，2019，20（6）：622-624.