陈崧　林芬　缪晓峰　梁锦云

【摘要】 目的：评估危重症患者胃镜下置入鼻肠管的风险。方法：回顾分析2015年1-12月笔者所在医院ICU 20例危重症患者接受床旁胃镜下置入鼻肠管患者，术前认真评估操作可行性，在心电监护监测下术中仔细观察胃食管黏膜，观察记录术前、术中、术后心电图变化，脉氧饱和度、呼吸、心率、血压等生命体征，预估可能出现的风险，及时处理出现的意外。结果：所有患者均成功完成床旁胃镜直视下异物钳辅助置管，胃镜下观察到大部分患者有不同程度的胃食管黏膜糜烂损害及胃内潴留现象，操作对部分患者（共13例）的心率、心律有所影响，出现心率增快或心律失常，8例患者出现一过性脉氧饱和度下降（SpO2<95%），1例机械通气患者在操作过程中发生气管套管接口脱落，经积极处理后均恢复正常，不影响完成后续操作。结论：危重症患者在充分术前准备，术中密切监测，及时处理发生的意外时，床旁胃镜置入鼻肠管的风险可有效降低。

【关键词】 危重症患者； 胃镜； 鼻肠管； 风险评估

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.058 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）23-0114-02

危重症患者常常存在营养与能量的供给不足，营养支持的主要目的是早期补充热量和蛋白质，减少负氮平衡，有助于改变代谢反应，降低感染发生率，改善预后[1]。根据《危重病人营养支持指导意见》，“肠内营养优于肠外营养，只要肠道有功能就用之”已成为共识[2]。因此，尽可能早置入鼻肠管恢复肠内营养支持的措施已成为ICU危重症患者综合治疗的一项积极举措。但危重症患者大多基础疾病多，身体功能明显下降，尤其是发生心脑肺突发事件的机率明显增加，通过床旁胃镜置入鼻肠管的风险相应增加，笔者所在科总结了2015年1-12月ICU病房行床旁胃镜引导下置入鼻肠管的20例危重症患者的资料，并评估其风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1-12月笔者所在医院ICU病房收住的危重症患者共20例，其中男12例，女8例，年龄48～85岁，平均（78.3±5.2）岁。所患疾病有脑卒中（包括脑栓塞、脑出血、大面积脑梗死）、帕金森病、血管性痴呆、慢性阻塞性肺疾病急性加重、鼻咽癌放疗术后、肺癌晚期、心肺复苏术后等，其中6例患者已行气管切开呼吸机机械通气。以上患者均存在不同程度的吞咽障碍，入院后均已予常规置入鼻胃管行鼻饲营养，但住院期间均反复发生肺部感染，无法痊愈，且部分患者（12例）出现明显胃瘫症状，易发生食管反流导致吸入性肺炎。

1.2 方法

1.2.1 术前准备与谈话 术前探视所有患者，了解病情变化，认真评估操作可行性。并与ICU主管医师一起与患者家属详细谈话，告知操作积极意义、操作过程步骤，消除患者家属顾虑，并同时告知操作可能发生的意外及风险，取得理解、签署操作知情同意书。操作前患者要求禁食至少4 h以上，以尽量减少胃腔胃内容物潴留，取出活动假牙或拔除可能松动的牙齿。床旁放置电子胃镜（日本富士EG-250WR5型），塘鹅嘴型异物钳、张口器、复尔凯螺旋型鼻肠管（CH10）。

1.2.2 操作过程 患者取左侧卧位，机械通气患者可适当垫高身体右侧并适当抽出气管插管球囊的气体以便于胃镜进入[3]。胃镜直视下依次观察会厌、食管、贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门、十二指肠等部位，注意以上部位是否存在静脉曲张、黏膜糜烂、溃疡、占位、幽门梗阻等病损，经一侧鼻孔送入螺旋型鼻肠管，并在胃镜观察下，异物钳辅助将鼻肠管尽可能送至十二指肠Treitz韧带后，一般置入深度为距鼻尖约85 cm以上。整个过程需心电监护仪密切监测心率、心律、血氧饱和度、血压等生命征，注意观察是否发生食管胃内容物反流及操作有无刺激气道分泌物增加，嘱助手及时吸引。有部分患者存在抵抗反应，予静脉缓慢泵入小剂量咪哒唑仑以保持适当镇静有利于顺利完成操作。

1.2.3 操作风险评估 （1）置管时间延长对操作成功的影响；（2）食管、胃腔、十二指肠黏膜糜烂、溃疡及占位性病变对置管效率的影响；（3）术中患者血压、心率、心律、呼吸、脉氧饱和度等生命征波动对置管的影响；（4）机械通气患者气道压力变化对操作的影响。

2 结果

2.1 置管成功率

本组20例患者均成功完成床旁胃镜直视下异物钳辅助置管，术后均通过腹部X线摄片确定鼻肠管头端到达预定位置，操作过程耗时15～40 min，平均（23±4）min。其中2例患者分别在术后第1天、第2天发生剧烈咳嗽后鼻肠管滑脱至咽喉部，另有1例被患者自行拔出，均再次重新置管并获得成功。操作过程中观察到大部分患者（18例）在食管中下段及贲门部黏膜均有不同程度的充血糜烂灶，甚至有小部分患者（5例）在食管腔内见到较坚硬的食糜凝结附着在黏膜表面，不易去除。在胃瘫患者（12例）可见胃底黏液湖及胃体黏膜仍有食糜样胃内容物潴留，影响视野观察及延长操作时间。

2.2 置管中风险的排除

操作过程中严密监测患者血压、心率、心律、呼吸、脉氧饱和度和心电图变化。观察到心率增快较为常见，共观察到10例，较操作前基础心率增快了10～30次/min，经暂停操作或尽量减少胃镜注气后观察心率可逐漸下降至正常，不影响继续完成操作。另有3例发生频发室性期前收缩，呈二联律，均经静推利多卡因100 mg后消失，继续完成置管，所有患者检查过程中心电图未提示明显ST-T段动态变化，血压监测无明显波动。其次观察到随着操作时间延长，尤其是患者咽喉部反应刺激较强者易出现气道分泌物增多及胃内容物反流导致脉氧饱和度下降（<95%）发生率增高，共有8例，均为一过性下降，经及时咽喉部分泌物吸引、加大吸氧流量（6～8 L/min）及适当泵入小剂量咪哒唑仑镇静等应变处理后，均迅速纠正，未影响继续操作。另外，还须注意避免机械通气患者在操作过程中发生气管套管接口脱落的问题，本组病例中1例患者在操作时监测脉氧饱和度持续下降，且呼吸机出现气道压力报警，仔细检查后发现为上诉因素造成，予连接恢复气道通畅后脉氧饱和度即迅速上升至正常。endprint

3 讨论

对于ICU病房危重症患者而言，常因病情造成无法进食或因胃瘫综合症反复发生，胃内容物反流造成呼吸道误吸导致感染迟迟无法痊愈。另有文献[4-5]报道，长时间胃肠外营养支持可引起不可逆性肠黏膜萎缩，引起肠屏障功能受损、消化道细菌移位，增加肠源性感染的机会，易继发全身炎症反应综合征，甚至导致脓毒症、多器官衰竭。因此，在ICU危重症患者中放置空肠营养管是保证肠内营养顺利实施的重要途径，同时可有效减少吸入性肺炎的发生率。尽早通过床旁胃镜置入鼻肠管启动肠内营养，能减少患者体内蛋白质的丢失，满足机体高代谢的需求，改善机体免疫功能，减少并发症的发生，从而降低患者的病死率和伤残率[6-8]。然而在临床实践中，危重症患者常因病情危重影响身体功能，导致患者耐受床旁胃镜操作的难度加大及不可预知的风险增加。

通常常规置入鼻胃管的患者因放置时间久后对于食管、胃黏膜刺激较大，容易发生食管、胃溃疡或出血[1]，本组病例中观察到大部分的患者均存在食管中下段及贲门处的黏膜糜烂，符合文献报道，在实际操作中黏膜糜烂、溃疡不同程度影响置管的效率，故而强调操作者的手法技巧熟练性，对顺利完成置管是十分重要的。而对于胃瘫患者，胃内容物的潴留排空延缓及凝结附着在食管腔内的食糜是导致吸入性肺炎的重要因素之一，也是造成胃镜下置入鼻肠管操作时容易发生反流呛咳的重要原因[9]。所以可在拟进行置管操作前适当延长禁食时间，以增加胃排空时间，或通过原有鼻胃管进行胃肠减压引流以减少胃内容物的潴留，降低反流误吸风险。

在胃镜接近会厌部时，观察到咽喉刺激抵抗反应较明显患者，容易刺激气道分泌物增多及胃内容物反流误吸影响肺通气引起脉氧饱和度下降，可通过适当静脉缓慢泵入小剂量咪哒唑仑，以保持镇静，其药物作用机制为镇静、睡眠诱导作用快且明显，还具有抗焦虑、抗痉挛和肌肉松弛作用，能够快速缓解患者咽喉部刺激，尤其对于已予呼吸机辅助通气的患者来说，小剂量的咪达唑仑并不会对患者的肺通氣产生明显不良影响，但是对于没有呼吸机辅助通气的患者，在操作时仍须密切监测脉氧饱和度变化以掌握调节咪达唑仑的泵入速度，对于顺利完成置管操作还是安全的。

在置管过程中，心率增快、心律失常及脉氧饱和度下降可能对患者造成不良影响，究其原因，考虑与操作者动作幅度、手法及时间长短有一定关系。因为床旁置管患者的病情所限，绝大部分患者无法在操作前常规服用祛泡剂，这也导致胃镜进入胃腔后观察视野受到胃腔内气泡及附着在黏膜的黏液的影响，可造成因为需要反复抽吸及冲洗而延迟操作时间，当胃镜操作时间延长后，易造成胃腔过度充气，可能造成膈肌上抬，胸腔受到挤压，肺舒张困难，影响肺通气，导致脉氧饱和度下降。同时，操作易刺激引起交感神经兴奋，反射性心率增快或诱发心律失常发生频发室性期前收缩等也在一定程度上可能对患者自身病情造成不利影响。故在操作前，可考虑通过原置入鼻胃管提前鼻饲盐酸达克罗宁胶浆或链霉蛋白酶颗粒（商品名：得佑）以清除气泡及黏液达到视野清晰以尽量缩短操作时间，在操作过程中注意手法轻柔及避免动作幅度太大，当观察到患者心率增快或发生频发期前收缩时，可适当暂停操作、注意抽吸胃腔中气体或酌情应用抗心律失常药物，待上述不良反应缓解后，可继续完成置管。

在本组病例中，其中1例机械通气患者出现气管套管接口脱落导致呼吸机报警，因为ICU危重症患者因病情需要多需连接各种监测线路及置入不同的治疗设备管道，且因气管插管导致食管入口狭窄、体位受限影响胃镜操作，可能需移动体位。故对于机械通气患者在操作前可适当增加呼吸机各项参数的支持力度，在置管过程中，除术者注意操作技巧、提高操作熟练度、尽量缩短操作时间外，助手在操作过程中须密切监测呼吸机气道压力，并适时检查患者躯体各种治疗管道的连接，杜绝此类意外的发生[10-11]。

综上所述，内镜辅助置管是一种成功率较高的方法，在内镜直视下置管能够做到定位准确、安全、不依赖患者胃肠蠕动及搬动患者，可在床旁开展。但对于ICU危重症患者来说，因为病情多危重且年龄普遍较大，在操作前须详细全面评估患者病情，预估可能存在的风险及意外，做好充分的术前准备，操作过程中注意手法技巧，密切监测生命征，仔细观察细节，酌情应用适当的药物，及时处理出现的意外，可有效减少心脑肺并发症的发生，保证置入鼻肠管操作的安全性，有效降低操作风险。

参考文献

[1]聂川，李政文，何俊堂，等.重型颅脑损伤患者床旁经鼻胃镜直视下放置空肠营养管的临床应用[J].实用医学杂志，2013，29（2）：334-335.

[2]中国医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见（2006）[J].中国实用外科杂志，2006，26（10）：721-732.

[3]翟艳清，李正兰，王笑梅.胃镜引导下鼻肠营养管置入术技巧探讨[J].淮海医药杂志，2014，32（1）：46-47.

[4]孙晓美，欧希龙，曹大中，等.超细胃镜辅助放置鼻肠管应用于危重症患者的有效性和安全性研究[J].临床内科杂志，2015，32（3）：200-201.

[5]黄先龙.胃肠道肿瘤术后早期肠内营养支持起始时间的临床观察[J].中外医学研究，2015，13（5）：144-145.

[6]于萍萍，张洪胜，李永芳，等.鼻肠管在重症颅脑损伤机械通气患者肠内营养中的应用[J].中华现代护理杂志，2013，19（31）：3830-3832.

[7]董有静，田春梅，高瑞英，等.帕瑞昔布钠对颅脑手术患者血浆C反应蛋白的影响[J].实用药物与临床，2011，14（2）：112-113.

[8]尚福泰，赵红梅，臧奎.重型颅脑外伤机械通气病人早期肠内营养临床应用的研究[J].肠外与肠内营养，2010，17（4）：201.

[9]孙万权，魏大臻，徐俊男，等.床边胃镜引导下鼻肠管置入术在重型颅脑损伤伴胃瘫患者的临床应用[J].中国全科医学杂志，2010，13（9c）：3109-3110.

[10]李伟丽，王红宇，阎振华，等.机械通气患者床边胃镜下置鼻肠管行肠内营养的护理[J].中国实用医药，2016，11（27）：272-273.

[11]江洁，徐巧莲，朱宝华，等.超细胃镜引导鼻空肠管置入在ICU患者中的应用[J].东南大学学报，2013，32（6）：759-761.

（收稿日期：2017-04-20）endprint