周奋 潘德岳 肖仕和 李钢

一、背景知识

外伤性脑脊液鼻漏是颅脑损伤常见并发症之一，主要继发于前颅底粉碎性骨折，是临床常见的外伤性脑脊液漏。其形成机制为颅底骨折伴局部的硬脑膜和蛛网膜受牵拉破裂，脑脊液经破裂蛛网膜、硬脑膜、颅底骨折通道进入鼻窦或鼻腔。尤其出现反复气颅的颅脑损伤患者，说明颅底通道存在顽固性的脑脊液漏并有气体逆流入脑内。脑脊液鼻漏最主要危险是颅内感染、低颅压综合征，延迟不愈的脑脊液鼻漏易导致颅内感染甚至危及生命，有学者报道脑脊液漏超过24 h后，就有合并脑膜炎的可能，合并脑膜炎的概率为21%，脑脊液漏迁延不愈超过3～4周，就应该行手术修补缺损。

手术修补是顽固性脑脊液鼻漏最可靠、最有效的方法，其成功的关键在于准确地确定漏口位置和严密地封闭漏口。经颅修补术创伤大，适用于颅底前部额窦顶、筛顶、筛板脑脊液鼻漏，但对筛后及蝶鞍脑脊液鼻漏的修补则较困难，经颅修补术有导致嗅觉丧失等并发症发生的可能。经鼻内窥镜修补脑脊液漏适用于筛顶、筛板、蝶窦等处破损小于15 mm的病例，但是对于骨质破坏严重、破损范围大、硬膜缺损大的病例效果不好。

脑脊液鼻漏并反复气颅修补的关键技术在于：（1）对于漏口的判断，是单发性还是多发性以及其具体的解剖部位；（2）术中探查不能遗漏组织缺损部位和脑脊液漏口；（3）修补漏口尽可能取自体组织严密修复；（4）因多数患者存在开放性或内开放性颅脑损伤，脑脊液漏反复发生，破损的局部已存在慢性炎症，慎用或不用人工材料修复。

二、手术适应证及治疗方案

部分脑脊液鼻漏患者采取保守治疗后1周左右可自愈。对于保守治疗无效、存在顽固性脑脊液漏或反复气颅的患者，需要考虑手术修复。尤其是颅底缺损较大，甚至脑膜脑膨出时，手术可以修复漏口，并进行颅底重建恢复颅腔及颅底结构，完成颅底的骨性重建可以避免因脑脊液的压力波动对修补部位的冲击而造成术后复发。

经颅修补脑脊液鼻漏有经硬膜外修补和经硬膜下修补两种方式，经额硬膜外入路更为常用。经额硬脑膜外入路行脑脊液鼻漏修补手术适应证包括：（1）非手术治疗1个月无效；（2）反复发作性鼻漏或颅内积气；（3）骨折裂口较大（超过3 mm），鼻腔漏液较多；（4）迟发性脑脊液鼻漏；（5）存在张力性气颅等。

三、手术步骤

1.选择气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，设计双冠状瓣开颅切口，切口距鼻根部约12 cm，以保证有足够长的额部骨膜瓣供颅底重建用。三钉式头架固定头颅，使眉弓平面位于最高位，皮瓣基底部要达眉弓水平，以利于充分显露前颅窝底。消毒并铺无菌巾、单。

2.切开头皮，沿帽状腱膜下分离皮瓣，尽可能完整剥离骨膜，显露颅骨。

3.颅骨钻孔，铣刀开双额骨瓣，跨越矢状窦，形成骨窗的上界达冠状缝前沿，外界达颞上线，下界达前颅窝底水平。骨窗前缘尽可能靠近颅底，两外侧约在额骨颧突后方，此时额窦大部分开放，骨折粉碎的颅骨松动，以双氧水和生理盐水反复冲洗，清除粉碎游离的小骨片，将额窦黏膜剥离并向下推向额窦开口方向（图1A～B）。额窦空腔以浸泡庆大霉素的明胶海绵填塞（图1C）。整复发生移位的前额部骨片，并以钛连接片固定。

4.显微镜下在硬膜外分离并沿前颅窝底探查，逐步清除额窦后方、硬膜外的炎性组织，可见右侧额底硬膜破损，局部挫伤脑组织软化（瘢痕化），脑内有少量血肿，逐步扩大探查范围，可见硬膜破口约2 cm×4 cm大小。沿破损硬膜仔细探查，将健康硬膜缘分离出来以备缝合修补。

5.沿硬膜破口行硬膜下探查，为增加显露剪开前额部硬膜，清除坏死软化脑组织，于硬膜下继续向前床突方向探查，未见新的破损处。创面严密止血后，取相应大小的健康骨膜水密缝合修补硬脑膜破损处（图1D）。

6.双侧取宽约1 cm的带蒂颞肌条翻转至前颅窝底填塞，隔绝硬膜外、额窦后方及额骨内板下间隙，再将骨膜翻转与硬脑膜缝合固定。

7.硬膜外留置引流管，颅骨骨瓣还纳，以钛连接片和钛钉固定。逐层缝合肌层、皮下和皮肤层关颅。

四、注意事项

颅脑损伤造成外伤性脑脊液鼻漏的发生原因除与外伤直接暴力有关外，还与局部的解剖特点有关，比如额窦发达、前颅底骨质薄弱、在筛板处存在多层神经硬膜过渡等。骨折累及额窦、筛窦、蝶窦等都可能形成鼻漏，但以累及额窦和筛窦者多见。这些特点决定了在进行脑脊液漏修补时要注意以下几点：（1）采用额部冠状切口，经颅探查、硬脑膜修补及颅底重建，在完成开颅步骤后，建议在显微镜下经额部向下至颅底逐步探查并找到漏口，防止遗漏。（2）经额部硬膜外向颅底逐步探查，先清理边缘不健康组织，发现硬脑膜漏口后松解及清理周围异常组织，全过程用双氧水、生理盐水反复冲洗，清除可能存在的异物、坏死组织，预防逆行性颅内感染。（3）发现漏口进行修补时，修补材料要略大于漏口避免修补不完全或有张力导致修补组织坏死，不推荐用人工材料修补。（4）清除坏死或炎性组织后，通常会有较大的间隙或死腔，在完整修补硬膜破口后，还要注意消灭这些死腔。鼻窦内通常将黏膜烧灼、推向鼻窦开口，以减少分泌并封闭鼻窦开口，鼻窦的空腔可以用浸泡了庆大霉素的明胶海绵片填塞。采用带蒂的组织块如颞肌条填塞具有愈合快、抗感染能力强的特点，是比较常用的方法。（5）骨性缺损较大时要进行重建，可以取髂嵴的骨片进行修补。不推荐用损伤局部的游离骨片修补，游离骨片失去血运，可能因局部的慢性炎症而受到污染。因破口与鼻窦相通，即使在术中反复冲洗、消毒，也不能保证无菌状态，因此不推荐采用采用人工材料修补颅底估值缺损。（6）如果前颅窝底骨质破坏严重，经颅修补在沿前颅窝底探查时可造成患者永久性嗅觉丧失，术前应告知患者取得理解。

五、病例资料

男性，55岁，因“高处摔伤头身多处疼痛4 h”急诊入院。患者从3 m高处摔伤头身多处，伴额部头皮破裂流血，受伤当时无昏迷，无恶心、呕吐，无大小便失禁表现，无抽搐，无发热等，且既往无特殊病史。入院体检：意识呈清醒状态，GCS 14分，自主睁眼，可依指令指示动作；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，角膜反射灵敏；双侧额纹对称，眼裂左右相等；颈无抵抗；左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常；腹壁反射、双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均对称；躯干、四肢感觉正常；双足babinski征（-）。入院当天CT平扫（头颅）：右额叶脑挫裂伤，双侧额部硬膜外血肿，少量蛛网膜下腔出血及额骨粉碎骨折（图2A～B）。颅底多发骨折，气颅，两侧额窦及筛窦、蝶窦及右上颌窦积液（血）。两侧眼眶外侧壁骨折，右颧骨骨折。诊断：（1）脑挫伤(脑挫裂伤)；（2）硬膜外血肿；（3）开放性颅脑损伤；（4）颅底骨骨折；（5）多发性颅骨骨折；（6）颧骨骨折(右侧)；（7）创伤性蛛网膜下出血；（8）颅腔积气。经术前详细分析颅骨骨折特征，确定右侧额窦后壁至前颅窝底存在漏口的可能性最大，在全麻下行双冠状瓣开颅，探查明确硬脑膜破损区域后，取健康骨膜与硬膜缺损的边缘水密缝合修复漏口，再以带蒂颞肌条填塞至额窦后壁与硬脑膜间隙中，将骨膜翻转与硬膜缝合加固，完成修复。术后复查：颅骨三维重建可见额骨修复满意，颅内未再发生积气（图2C～D）。患者无脑脊液鼻漏，腰穿取脑脊液化验无感染征象，患者一般情况良好，2周后恢复下地活动，痊愈出院。

图1 脑脊液鼻漏并反复气颅患者术中影像资料

图2 脑脊液鼻漏并反复气颅患者术前、术后影像资料