孔海波 焦永成 苏新文 刘爱军 查炜光

外伤后脑梗死是颅脑外伤常见的严重并发症之一，其中急性大动脉闭塞性脑梗死的死亡率高达60.9%～78.0%，严重影响患者预后[1]。外伤后大面积脑梗死占同期颅脑损伤患者的0.75%，占同期重型颅脑损伤患者的2.8%，早期处理不当，常会导致病情恶化，甚至死亡，给患者家庭及社会带来沉重负担[2]。目前，临床上针对颅脑损伤引起的动脉性大面积脑梗死（arterial massive cerebral infarction，AMCI）的治疗方法有限，对其发生的危险因素报道较少。本文主要探讨外伤后AMCI发生的危险因素，为改善患者预后提供有价值的参考意见。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析解放军总医院第四医学中心神经外科自2015年4月至2018年5月收治的外伤后脑梗死患者103例的临床资料。纳入标准：（1）明确头部外伤史而无脑组织开放伤；（2）CT/MRI检查明确大面积脑梗死；（3）CTA或DSA明确颈部或颅内动脉血管栓塞。排除标准：（1）不符合上述标准者；（2）既往出现脑梗死者；（3）合并肺、肾、肝、心等功能严重异常者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）先梗死后摔倒者。

二、研究方法

根据临床资料及参考文献，分析相关临床指标包括性别、年龄、GCS评分、入院时间、环池状态、外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、渗透 压（osmotic pressure，OP）、中 心静脉 压（central venous pressure，CVP）、凝血功能、乳酸（Lac）、脑挫伤等12项，进行量化、赋值及单因素分析，确定危险因素；采用Logistic回归分析确定AMCI的独立危险因素。

三、手术方案

有手术指征（包括入院后病情恶化）的行标准大骨瓣减压术+内减压术，骨窗大小12.0 cm×15.0 cm[3]。术后入神经外科重症监护室治疗：给予脱水、改善微循环、扩容、抗血管痉挛等治疗；根据骨窗压力、瞳孔、CT中线移位、环池消失或MRI判读梗死面积等综合判断病情变化，及时调整治疗。病情稳定后尽早行综合康复治疗。

四、预后评估

所有患者均于6个月后通过门诊、住院复诊或电话随访行GOS评分，判断预后。GOS评分标准为5分：良好；4分：中残；3分：重残；2分：植物生存；1分：死亡。

五、统计学分析

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。将有统计学意义的因素纳入Logistic回归法，分析AMCI的独立危险因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、一般资料

本组共纳入103例患者，其中男性66例，女性37例；年龄＜60岁者49例，≥60岁者54例。根据CTA或DSA将患者分为AMCI组与非动脉性大面积脑梗死（non-arterial massive cerebral infarction，NAMCI）组，其中AMCI组28例，NAMCI组75例。伤后至入院时间3.5～40 h，平均（9.4±1.5）h，其中≤6 h者31例，＞6 h者72例。入院时首次GCS评分：3～5分15例，6～8分37例，9～11分51例。单侧瞳孔散大者81例，双侧瞳孔散大者22例，入院后病情恶化者7例。急诊开颅手术72例，入院病情恶化再行手术者5例，2例患者失去手术机会，24例患者行保守治疗。

二、单因素分析AMCI关联的危险因素

与患者发生外伤后AMCI有关联的危险因素：年龄、GCS评分、CVP、OP、SBP、tSAH、环池状态、Lac，差异有统计学意义（P＜0.05）；而性别、入院时间、凝血功能、脑挫伤等差异无统计学意义（P＞0.05）。详细信息见表1。

三、多因素Logistic回归分析AMCI的危险因素

将初筛与AMCI有关的危险因素进行多因素Logistic回归分析发现，GCS≤8分、CVP≤5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、OP ＜270 mmol/L、SBP ≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）均为AMCI发生的独立危险因素（表2）。

四、预后

GOS评分判断外伤后AMCI预后：良好7例，中残9例，重残8例，死亡4例。良好及中残率为57.14%，重残率为28.57%，死亡率为14.29%。

讨论

外伤后动脉性脑梗死多因颈动脉或椎动脉损伤造成血管内膜损伤或斑块脱落，随血流进入动脉系统，闭塞主要供血动脉引起脑梗死，对于继发颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞，由于梗死面积大，易形成恶性脑疝及致死性脑肿胀，预后极差，亦称为恶性脑梗死[4]。因此，早期监测外伤后动脉性脑梗死发生的相关危险因素，及早采取针对性治疗，是降低该病死亡率的有效途径。本研究主要探讨AMCI发生的危险因素，以期为患者预后的改善提供参考。

表1 外伤后动脉性脑梗死危险因素的单因素分析[例（%）]

本组病例经单因素分析发现2组患者年龄、GCS评分、CVP、OP、SBP、tSAH、环池状态、Lac因素均与伤后AMCI的发生相关；多因素Logistic回归分析显示GCS≤8分、CVP≤5 cmH2O、OP＜270 mmol/L、SBP≤90 mmHg均为AMCI发生的独立危险因素。有研究认为伤后GCS评分低、颅内高压，尤其是瞳孔散大、环池消失是脑疝征象，使动脉性脑梗死的发生率成倍增加[5]。吴俊波等[6]研究发现低SBP、GCS 3～5分、合并脑疝是影响创伤后脑梗死的独立危险因素。由于SAH可以导致脑血管痉挛，促进梗死的发生，增加颅内压，形成恶性循环。而本组病例有限，未能得出相似结论，但tSAH及环池状态仍应是临床处置及治理的重点。而年龄构成、Lac值的变化虽然影响患者预后，但多因素回归分析显示不能作为独立危险因素影响AMCI的发生。本研究中患者重残（28.57%）及死亡率（14.28%）仍较高，与以往文献报道的死亡率45%～55%明显下降[7]。笔者认为术后常规监测CVP，维持CVP在正常高限，量出为入维持水电解质平衡；并注重OP及颅内压的监测，做到精准治疗和动态治疗尤为重要，可以明显降低死亡率。

表2 多因素Logistic回归分析外伤后动脉性脑梗死的危险因素

大多学者认为发生大面积脑梗死的原因为机械性损伤、夹层动脉瘤的形成、合并严重软组织损伤或长骨骨折者，脂肪滴引起的脑脂肪栓塞[8]。笔者认为还应包括：（1）GCS评分低，脑组织长时间缺血缺氧，血压升高，致颈内动脉或椎动脉系统已损伤的内膜或斑块脱落，随血流堵塞血管，造成大面积梗死；（2）CVP下降直接影响脑灌注压，引发大面积脑梗死；又因多数患者早期就有意识及神经功能障碍，当继发大面积脑梗死时，不易被早期识别，往往因术后病情恢复不理想或常规复查CT或MRI时才发现，因此早期监测CVP，尽早采取措施能降低其发生率[9]；（3）血浆OP＜270 mmol/L或＞320 mmol/L均会出现严重并发症，如昏迷、全身组织肿胀、癫痫、肾衰等，过度脱水或脑性耗盐导致血液浓缩或电解质紊乱；静脉或肠外营养未及时补充、肺部感染等导致血浆OP下降，病情加重，本文所有患者均出现OP改变；（4）研究中发生动脉性脑梗死患者均出现低血压现象，Logistic回归分析显示低血压亦是其独立危险因素，与已有文献报道基本一致[10]。有学者认为伤后止血药的应用亦是发生大面积脑梗死的独立危险因素[11]。Marino等[12]认为颅内高压是中、重型颅脑创伤患者继发脑梗死的独立危险因素，而瞳孔散大、CT的中线移位、环池消失均是颅内高压后并发脑疝的表现，因此本文未将颅内压变化做单独分析。总之，对于中、重度颅脑损伤患者，应警惕AMCI发生。重点监测CVP、血浆OP、BP的变化，因其操作简单、可操作性强、数据回报快，可作为早期诊断和治疗重要依据。

研究发现大面积脑梗死均发生在伤后3 h～3 d之内，而6 h～2 d最为多见。绝大多数发生在原发颅脑损伤重、GCS低下、低血压、低CVP的患者中，尤其是重型颅脑外伤患者，发生率高。大面积脑梗死可在超早期（＜6 h）行DSA检查，明确栓塞部位，行血管内治疗[13]。因常伴有脑出血、硬膜下血肿、SAH、脑挫伤、颅骨骨折等并发症，溶栓可能会导致大出血甚至脑疝。周明其[14]认为确诊后早期施以溶栓（尿激酶）、扩血管等治疗，取得了一定的效果。但早期溶栓需慎重，必须严格监测凝血及血小板功能。本组患者中在发病6 h以内入院的10例，早期未发现脑梗死，当发现时已超出最佳溶栓时机，因此本组患者均未行溶栓治疗。入院后均监测BP、CVP、动脉血气及GCS等指标；术后合理应用脱水药物，采取抗感染、维持灌注压、防治低氧血症、维持OP、扩容等措施，尽快稳定病情，早期行康复治疗[15]。通过6个月随访，按GOS评分评估预后情况，发现本研究中外伤后AMCI患者的预后比已有文献报道预后较好。

综上所述，对于重型颅脑损伤患者早期监测GCS、CVP、OP及SBP变化，及时检查头CT/MRI或CTA/DSA，早期发现AMCI，采取针对性治疗尤为重要，对挽救患者生命、改善预后具有重要的意义。