梁琳 刘斌

【摘 要】 目的：探讨控制性超促排卵（COH）周期胚胎移植日雌激素与体外受精胚胎移植（IVFET）结局的关系。方法：104例不育症患者行COH，在人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日检测血清雌孕激素及ET日雌激素水平，依孕激素P值水平分为四组：P≤0.9ng/mL，0.9ng/mL1.4ng/mL，对比组间雌激素水平、胚胎发育及妊娠结局差异。结果：1）高龄患者促排卵用促性腺激素GN剂量增多，HCG日E2和新鲜胚胎移植日E2值在35周岁以上组中显著下降，获卵数和成熟卵数及可移植胚胎的数目随年龄增加显著降低。2）妊娠组移植优胚数目明显高于未妊娠组，且胚胎移植日E2值增高及晚卵泡期P/MⅡ值降低，但结果未见显著差异。3）HCG日血清孕激素水平升高引起移植日E2升高及胚胎种植率下降，但未见显著差异。结论：低雌激素水平可使子宫种植床延长，P升高组患者雌孕激素分泌不协调，晚卵泡期P升高降低妊娠率，每成熟卵泡孕激素水平对助孕结局预测有待进一步探讨。

【关键词】 雌激素;孕激素;内膜容受性;P/MⅡ;妊娠结局

[Abstract] Objective：To investigate the relationship of ET days estrogen level and in vitro fertilizationembryo transfer （IVFET） outcome in controlled ovarian hyperstimulation （COH）cycle. Methods： Detect human chorionic gonadotropin （HCG） injection day serum estrogen and progesterone and estrogen levels on ET days， then according to progesterone values， 104 cases of infertility patients were divided into four groups： P≤0.9ng /mL， 0.9ng/mL1.4ng/mL， compared the differences in estrogen levels and embryonic development as well as pregnancy outcome. Results： 1）Elderly patient ovulation induction with gonadotropins increased dose， the E2 levels were significantly decreased on fresh embryo transfer day and HCG day over 35 years of age， the number of obtaind and mature oocytes reduced significantly with increased age，also with the D3 can be transferred embryos. 2）The number of excellent embryos transplanted was significantly higher in pregnancy group than the nonpregnant group， day of embryo transfer the E2 values was higher and late follicular phase P/MⅡ value was lower in pregnancy group ，but showed no significant differences. 3）The rise of serum progesterone levels on HCG day can cause E2 increase on embryo transplant day， but embryo implantation rate has dropped， with no significant difference. Conclusion： Low estrogen levels can prolong the uterus embryo implantation window， P elevated cause uncoordinated secretion on estrogen and progesterone， P increased on late follicular phase can decrease pregnancy rate， per mature follicle progesterone levels prediction on IVF outcome needs further explored.

[Key words]Estrogen; Progesterone; Endometrial receptivity; P/MⅡ; Pregnancy outcomes

生殖激素的周期性分泌調节局部相关因子的表达是容受性建立的关键。在性激素的调节下，IVF中的控制性超促排卵（COH）使得血清中E2水平异常升高，P提前升高。因此高水平的雌孕激素是否会影响子宫内膜容受性和胚胎质

量一直存在争议。本研究回顾性分析104个周期IVF及ICSI患者晚卵泡期HCG日的血清孕激素水平与正常受精率、优胚率、移植胚胎中优胚比率、妊娠结局的相关性，探讨雌孕激素变化对内膜容受性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年3月至2018年7月在本中心行IVFET患者中，筛选身体健康、年龄25～43岁、平均33岁左右、可供移植胚胎≥2个者纳入统计。助孕指征为原发或继发输卵管炎症及阻塞和继发性男方少弱精患者，排除严重的盆腔疾病、输卵管积水、多囊卵巢综合征、卵巢低反应及卵巢过度刺激疾病患者。

1.2 方法

病例分组：根据年龄阶段分为四组：A1组≤30岁，A2组31～35岁，A3组36～39岁，A4组≥40岁;根据晚卵泡期P水平分为四组：B1组P≤0.9ng/mL，B2组0.9ng/mL1.4ng/mL。

治疗方案：所有控制性超排卵病例均采用黄体中期长方案。在前次月经周期的19～21d肌注GnRHa（醋酸曲普瑞林，达菲林）1.3mg降调节，下一月经周期的3～5d开始促排卵（rFSH，果纳芬）2～3支启动，启动数量根据患者年龄、窦卵泡数量决定。5d后开始超声监测卵泡生长情况，至双侧卵巢卵泡直径>18mm的卵泡大于2h，注射人绒毛膜促性腺激素HCG（绒促性素）5000～10000IU，36h后取卵。行常规体外受精或卵胞浆内单精子显微注射。取卵后第3天全部行新鲜胚胎移植。

子宫内膜支持和妊娠结果判定：于取卵日开始口服戊酸雌二醇片（补佳乐）2mg/d及肌注黄体酮40mg/d，移植后改为60mg/d，14d后测尿HCG阳性，移植5周后出现孕囊及胎心为临床妊娠。妊娠者继续给予黄体支持至移植后70d。

激素测定：于HCG日及移植日抽静脉血3mL，2000r/min离心15min，取上清采用化学发光法测E2及P水平。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件分析所得数据，计量资料以均数±标准差表示，组间数据比较采用t检验，计数资料用（±s）表示，组间比较采用χ2檢验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄组的一般情况比较

统计数据发现，30岁以上的患者使用GN剂量明显增加，随着年龄的增高，促排卵用GN差异有显著性;第3天E2值和HCG日E2水平在35周岁以上组明显下降，差异有显著性。这与卵巢对促性腺素反应能力下降有关。取卵后第3天达到可移植胚胎的数目随年龄增加明显降低。35岁以后，获卵数和成熟卵数较35岁之前明显下降，差异有统计学意义。见表1。

2.2 妊娠组和未妊娠组一般情况的比较

104例周期临床妊娠率为55/104（52.9%），妊娠组和未妊娠组一般情况比较见下表2。两组中患者年龄，GN用量及天数获卵率，正常受精率的差别没有统计学意义。移植优胚的比例妊娠组较未妊娠组高，差异有统计学意义。

统计发现妊娠组的移植优胚率较未妊娠组高，其他统计项无显著差异。妊娠率的显著差异反映了子宫内膜容受性下降的可能。单个成熟卵母细胞的孕激素水平在未妊娠组略有增高，但较妊娠组不具显著差异。

2.3 晚卵泡期P升高对获卵数及移植日E2水平影响

根据晚卵泡期P水平分为四组：B1组P≤0.9ng/mL，B2组0.9ng/mL1.4ng/mL，比较四组妊娠结局的差异。

比较不同的晚卵泡期孕激素水平发现，随着P的升高E2水平也逐渐升高，但差异并不明显，仅在B2组有统计学意义。获卵数、MⅡ数、受精数、移植优胚比率未见显著差异，但有增加趋势。可能P升高未对卵子质量产生不利影响。P水平升高在B1、B2、B3组影响了妊娠率及胚胎种植率，B4组未见妊娠率及种植率降低，但组间没有显著差异。见表3。

3 讨论

激素水平的变化对助孕结局的预测价值备受关注，其在一定程度上影响卵子的质量并影响内膜容受性。促排卵过程中大剂量的甾体类激素导致子宫内膜在形态和生化方面的改变，从而影响子宫内膜的容受性。

3.1 雌激素水平与内膜容受性

晚卵泡期HCG日高E2、P/E2比值改变与子宫内膜的容受性减低有关，雌激素在卵巢反应良好者是影响内膜的主要因素。低雌激素水平可使子宫窗口期时象延长，高水平则使其很快关闭，同时引起植入相关基因表达异常[1]。因为移植日E2比较接近胚胎着床接受期的激素水平，本研究分组比较发现E2数值随着晚卵泡期孕酮水平的增高而增加，但是差异仅在B2组的0.9ng/mL

3.2 晚卵泡期孕激素升高降低妊娠率

HCG日血清孕激素水平过高可使内膜基质发育提前，腺体发育延迟，导致子宫内膜发育不同步，从而使着床窗提前开启或关闭，影响新鲜周期胚胎着床[3]。高孕激素使新鲜胚胎移植周期临床妊娠率降低，即使移植囊胚也不会提高助孕结局。同时P升高组患者雌孕激素存在不协调分泌问题，可能导致患者内膜容受性改变[4]。有研究表明，HCG日孕酮水平低于0.9ng/mL时受精率明显增高，但临床结局无显著区别[5]。而HCG日P≥1.2ng/mL时黄素化提前，其发生率为38.3%，同时IVF着床率和妊娠率下降[6]。有学者通过对赠卵周期研究发现孕酮升高对卵母细胞质量、受精率、卵裂率、胚胎质量和妊娠结局没有显著影响[7]。本研究也证实了这个结论。

因为生产黄体酮的主要来源是卵泡，在FSH的作用下，每成熟的卵母细胞所产生的孕激素水平可更好地预测体外受精的结果。Aflatoonian等认为HCG日血清孕酮/MⅡ卵母细胞比例大于0.32是取消新鲜移植的临界值，可以避免黄体酮增加子宫内膜提前成熟和内膜容受性受损[8]。本研究发现，妊娠组P/MⅡ值为（0.13±0.11）pg/mL，与未妊娠组的（0.16±0.14）pg/mL比较无显著差异，但是可见未妊娠组其数值比例增高。

本研究证实激素水平的变化对辅助生殖技术中妊娠结局的预测有一定价值，妊娠组孕酮较未妊娠组孕酮低，孕酮升高时在移植优胚率增高的情况下妊娠率和胚胎种植率下降，但是差异并不显著。考虑到样本数量较少及筛选入组患者排除了严重的盆腔及卵巢反应不良等疾病，患者年龄不同及助孕指征的差别而存在局限，孕激素对内膜容受性的影响还需要在种植窗口期对多种子宫内膜容受性相关基因的差异表达进行进一步研究探讨。

参考文献

[1] Lu X，Khor S，Zhu Q，et al.Decrease in preovulatory serum estradiol is a valuable marker for predicting premature ovulation in natural/unstimulated in vitro fertilization cycle[J].J Ovarian Res，2018，11（01）：96.

[2] Ullah K，Rahman T U，Pan H T，et al.Serum estradiol levels in controlled ovarian stimulation directly affect the endometrium[J].J Mol Endocrinol，2017，59（02）：105119.

[3] Lepage J，Keromnes G，Epelboin S，et al.Premature progesterone rise on day of hCG negatively correlated with live birth rate in IVF cycles： An analysis of 1022 cycles[J].J Gynecol Obstet Hum Reprod，2018，48（01）：5154.

[4] Demirel C，Aydodu S，zdemir A，et al.Blastocyst transfer does not improve cycle outcome as compared to D3 transfer in antagonist cycles with an elevated progesterone level on the day of hCG[J].J Turk Ger Gynecol Assoc，2017，18（03）：133138.

[5] Sun Z，Song J，Zhang X，et al.Swathhmbased metabolomics of follicular fluid in patients shows that progesterone adversely affects oocyte quality[J].Biomed Res Int，2018，2018：1780391.

[6] Ashmita J，Vikas S，Swati G，et al.The impact of progesterone level on day of hCG injection in IVF cycles on clinical pregnancy rate[J].J Hum Reprod Sci，2017，10（04）：265270.