曹松淦

兴化市第三人民医院 江苏兴化 225700

1 临床资料

例1 患者 男 68岁 因“右下腹疼痛伴恶心、呕吐55小 时”入院。入院查：T:37.5 ℃ P:84 次/ 分 R:19 次/ 分 BP:140/90mmHg 急性痛苦面容，心肺听诊阴性.腹部稍膨胀，全腹均有压痛，以右下腹压痛明显、轻度反跳痛。血常规提示：WBC:11.5×10*9/L NEUT﹪：75﹪ 彩超提示：右下腹见一约3.0×4.2 厘米大小低回声包块，边界不清晰。腹部平片提示:隔下未见游离气体。以急性化脓性阑尾炎坏疽穿孔并发局限性腹膜炎在连续硬膜外麻醉下手术。入腹后见腹腔有大量渗液，阑尾根部轻度充血，尖端无明显坏死、穿孔及形成包块。回盲部约5 厘米处可及一约3×4 厘米大小肿块，向四周侵润性生长，与腹侧壁及后腹膜有固定。回盲部肿块致近端小肠梗阻，小肠极度扩张积液积气，肠管水肿明显。术中诊断为：回盲部肿瘤 肠梗阻 告知患者家属后，取得同意后，立即请上级医院医师会诊。扩大手术切口，行右半结肠切除术，术后12 天出院 病理诊断为:回盲部腺癌（低分化癌）。

例2 患者 女 47岁 因“右下腹持续性疼痛壹天”入院。入院查：T:36.8℃ P:78 次/分 R:19 次/分 BP:120/70mmHg 急性痛苦面容，扶入病房。心肺听诊阴性.腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，未及腹部包块。腹肌稍紧张，下腹部有压痛，反跳痛，以右下腹部为明显，无移动性浊音，肠鸣音3～5次/分。血常规提示：WBC11.83 ⅹ10*9／L Gran 9.49 ⅹ10*9/L NE%：80.2%LY%:12.7% 彩超提示：1、肝、胆、脾、胰、输尿管未见异常2、右下腹未见明显异常。诊断为急性阑尾炎，拟行阑尾切除术。术中见阑尾位于盲肠后位，长约7CM，尖端轻度充血、肿胀，大网膜上有咖啡样血凝块。延长手术切口，探查腹腔，小肠未见穿孔，腹腔未见粪便，未见鲜红色血凝块。向下探查盆腔，右侧附件未见异常。发现左侧卵巢处有一约3×5 厘米灰白色样囊肿，见破口，有咖啡色血性液体流出，下端与子宫壁粘连。遂呈请科医师术中会诊，考虑左侧卵巢巧克力囊肿破裂，故行囊肿剥除术+阑尾切除术。术后病理报告：1、卵巢子宫内膜异位囊肿伴出血；同侧慢性输卵管炎2、慢性阑尾炎。术后十天患者出院。

2 讨论

2.1 病例1 误诊分析

1）由于回盲部与阑尾炎解剖位置大致相同。且恶性肿瘤在早期症状又不明显，加之回盲部位居解剖位置特殊，各种检查方法都存在很大的局限性，给诊断带来一定的困难，故回盲部恶性肿瘤可以和多种疾病互相误诊。国外文献报道，右瓣结肠癌误诊为急性阑尾炎或阑尾脓肿的发生率为10﹪～22.8﹪，国内报道发生率为20.8﹪～25﹪[1]。盲肠部肿瘤当出现压迫组织和器官时，造成局部、缺血、坏死及肠梗阻，特别是继发感染时，临床表现出来的右下腹痛、发热、血像增高等。因而患者主诉右下腹部疼痛时，医生所先考虑到的是阑尾炎常见病。2）病史采集不全面、体格检查不全面、细致，临床医师经验不足，满足于患者的某些主诉和体征，忽视了对整个病史的深入了解和对症状体征演变过程及性质的分析。急性化脓性阑尾炎所表现典型症状是：转移性性右下腹部疼痛 而肿瘤引起的疼痛界限模糊，范围较广。该例患者未出现典型症状，且全腹部均有压痛。3）未行全面系统检查。未从病史采集中考虑到肿瘤的可能，只行一些常规检查。未行腹部CT,肿瘤标志物，贝剂造影及肠镜等相关检查。4）过于依赖模棱两可的彩超，未对辅助检查彩超所提示的报告结合病史进行整合、分析。5）忽视对患者全身症状的评估、分析，如年龄、病程、大便的性质、全身状况等。恶性疾病多发生在40岁以上，炎性疾病则多见于青年。本例系老年患者，出现腹痛伴有恶心、呕吐症状，更应考虑肿瘤引发肠梗阻的可能。

病例2 误诊分析：1）卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种病变。当子宫内膜异位发生在卵巢时，可因反复出血而形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘糊状陈旧血，壮似巧克力液体。卵巢最易被内膜侵犯，约80﹪病变累及一侧，累及双侧的占50﹪[2]。其临床表现为：进行性加重的痛经，性交疼痛伴出血，不孕不育及月经紊乱。本例患者因右下腹部疼痛入院，未对患者的腹痛性质进行分析鉴别，误诊为阑尾炎。阑尾炎临床上常有逐渐发生的上腹部或脐周围隐痛数小时后腹痛转移至右下腹，常伴有食欲不振，恶心、呕吐、发热等症状。巧克力囊肿破裂表现为双侧盆腔均有压痛，无肌紧张，转移性右下腹部疼痛情况。2）病史了解不详，体格检查不细致。未详细询问月经史，未详细询问疼痛起始部位。该患者术后追问病史诉既往月经紊乱，入院前五天有左下腹部隐痛不适，后自行缓解。3）临床医师对于妇科有关的知识缺乏或不熟悉，未考虑到患者妇科疾病的范畴，片面的考虑普外科常病，特别是本例患者左侧卵巢囊肿破裂所致的右下腹继发性疼痛。4、辅助检查不够全面 只做了腹部彩超（肝胆脾胰肾），忽略了盆腔彩超检查。

2.2 减少误诊的体会

临床不典型的急性阑尾炎约占20﹪，需要明确；被误诊为急性阑尾炎而手术治疗的约占30﹪，需要避免[3]。1）腹痛患者就诊应详细采集病史，细致全身体格检查和相关的辅助检查，同时近可能让辅助检查与临床表现一致。急性阑尾炎手术在当今仍是靠病史、体查、必要的实验室及器械为诊断依据。2）对老年患者出现不典型腹痛不能单纯的考虑外科常见病，匆忙的行急诊手术，要考虑到阑尾炎与结肠肿瘤同时存在的可能和回盲部肿瘤诱发阑尾炎。对已经怀疑有肿瘤可能或一时不能确诊的病例，要尽早作纤维结肠镜检查，并取活检，必要时尽早剖腹探查。3）凡是女性患者腹痛就诊时临床医师不仅要考虑本科疾病或哪一种诊断，更重要的是要熟悉和把握其他科疾病，并熟悉阑尾炎的病理发展过程、各种变异的情况和特殊类型。了解患者婚育史、月经史及对有疑问的请妇科会诊是减少误诊和手术风险的又一大支撑。4）着重加强自身专业知识的学习，增强全科医生观念，学会总结，提高临床诊疗水平。