沈素红，马 莉，付 卓，耿丰勤，陈 超，李一凡

(1.河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院功能检查科,2整形外科,河南 洛阳 471000)

图1 患者男，61岁，超声引导下鼻骨骨折闭合复位前后超声及CT图像 A.复位前超声图像，箭示塌陷的骨折断端； B.复位前CT图像，箭示塌陷的骨折断端； C.复位后超声图像，箭示骨折断端复位良好； D.复位后CT图像,箭示骨折断端复位良好,CT评分为3分

图2 实时超声引导鼻骨骨折闭合复位术中 A.术中整复医师、超声医师及超声仪器位置； B.超声引导下复位器到达骨折处声像图，箭示复位器强回声

鼻骨位于人体面部突出部位，是面部最易发生骨折的部位。运动损伤、斗殴、跌倒及交通事故是导致鼻骨骨折的主要原因[1]。目前高分辨率CT仍是临床诊断鼻骨骨折的金标准[2]。近年来，随着肌骨超声技术的发展及临床应用的普及，超声越来越多地用于诊断骨折、引导复位[3-8]及判断复位效果[9-12]。本研究探讨实时超声引导鼻骨骨折闭合复位的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2018年12月我院收治的鼻骨骨折患者60例，男39例，女21例，年龄12～56岁，中位年龄34岁。纳入标准：①有明确鼻部外伤史，且面部无开放伤口；②儿童受伤时间≤7天，成年人≤10天；③有明确鼻骨骨折临床表现与体征，如鼻面肿胀、眼睑瘀紫、鼻梁偏斜、鼻背塌陷、鼻塞、鼻出血或触诊有骨擦音等；④CT示鼻骨骨质连续性中断，断端明显错位或成角，骨折远段向下内移位(图1B)。排除标准：①开放性骨折或合并鼻背部软组织损伤(撕裂伤或挫裂伤)虽经处理后仍存在感染可能；②骨折已畸形愈合；③合并严重颅脑损伤、颅骨骨折或颌面部其他多发骨折。致伤原因包括交通事故伤36例，运动损伤11例，摔伤5例，击打伤8例；受伤时间4 h～9天，平均4天。将60例患者随机分为试验组和对照组，每组各30例；对试验组给予实时超声引导下骨折闭合复位，对照组行常规视诊及触诊下骨折闭合复位。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 术前超声 采用GE Logiq E9超声诊断仪，线阵探头，频率6～15 MHz。复位前，在未麻醉状态下对2组均行超声检查，以明确骨折类型及部位(图1A)。选择浅表肌骨条件，将图像调节至最佳，扫查以下切面：①鼻背正中切面，自鼻额缝上方额骨至鼻翼尾端水平，横切面连续扫查；②双侧鼻骨横切面，将探头横切分别置于左侧及右侧鼻骨，自鼻额缝水平向下至鼻翼尾端连续进行横断面扫查；③双侧鼻骨纵切面，自鼻梁正中分别向左右两侧鼻骨做连续纵切扫查，越过双侧鼻颌缝，至左右上颌骨额突水平。

1.2.2 试验组 采用Esaote-α便携式彩色超声诊断仪，高频线阵探头，频率4～12 MHz，于术中引导复位。为便于操作，医师及超声设备均位于患者左侧(图2A)。嘱患者仰卧，待全身麻醉生效后，将探头置于鼻背部骨折塌陷部位，于超声引导下将缠有凡士林纱布条的复位器尖端(图2B)置于骨折塌陷处，在超声实时监测下向上移动复位器，直至塌陷的骨块复位。超声确定骨折断端复位满意后(图1C)撤出复位器，于实时超声监视下完成患侧鼻腔填塞。

1.2.3 对照组 在直视下翘拨复位的同时用手指在鼻骨外侧骨折处轻触，以感知鼻骨复位情况。通过多角度视诊及复位时的骨擦音初步判断复位情况，其余复位手法同试验组。判断复位成功后撤出复位器，填塞患侧鼻腔。

1.3 复位效果评价 于术后第2天行鼻部CT平扫(图1D)，如CT显示复位不满意，则再次行超声引导下手法复位。基于术后CT所示鼻骨及上颌骨拱形恢复情况进行评分：3分(优)，断裂部位及“拱形”表现光滑，无偏差；2分(良)，骨折部位角度<20°，“拱形”较光滑；1分(差)，虽有改善，但“拱形”仍存在一定程度偏差或呈不规则状。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件，因数据不符合正态分布且方差不齐，计量资料以中位数表示。采用Wilcoxon秩和检验进行组间比较；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别、年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)。试验组无术后二次复位病例；对照组4例接受二次复位，均为鼻骨粉碎性骨折，且骨折碎片较小。中位住院时间试验组为4天，对照组为5天。术后CT评分：试验组3分19例，2分11例，1分0例；对照组3分11例，2分16例，1分3例。2组患者骨折二次复位率(χ2=4.286，P=0.038)、住院时间(Z=-5.024，P<0.001)及术后CT评分(χ2=6.059，P=0.048)差异均有统计学意义。

3 讨论

鼻骨骨折是临床常见面部外伤，如不及时诊治，常导致外鼻畸形、鼻中隔偏曲及鼻部功能障碍等后遗症。因此，鼻外伤后早期正确诊断并精确复位十分必要[9]。鼻骨骨折的标准治疗方法是在10天内闭合复位；此后骨痂形成和纤维结缔组织增生将增加复位难度[13]。传统复位仅通过触诊、多角度视诊及复位时的骨擦音等情况来判断鼻骨骨折复位是否充分，单次手法复位后需通过鼻骨CT检查来判断复位效果是否理想，存在二次整复的可能性，不仅增加患者痛苦和经济负担，而且增加了X线暴露。

超声不仅可诊断鼻骨骨折，还能用于评估手术复位效果[14]。此外，超声引导手术治疗鼻骨骨折可明显改善鼻部外观[15]，实时超声引导可使鼻骨骨折复位过程可视化，高频超声可清晰显示鼻腔内复位钳的强回声，并指导复位；确认骨折复位满意后，利用超声还可观察纱布填塞过程，并指导填塞，避免填塞过度影响骨折断端位置。本研究试验组二次复位率为0；而对照组中4例因粉碎性鼻骨骨折碎片较小，传统触诊、视诊下精确复位难度较大而接受二次复位。本研究试验组住院时间4天，对照组则为5天，考虑原因包括：①对照组中4例接受二次复位，治疗过程延长；②对照组复位时需触诊、视诊，主要凭借手感及骨擦音等情况来判断复位是否充分，需在鼻部肿胀消退后才能进行，而试验组在超声引导下完成复位，无需依赖触诊、手感及等待肿胀消退方可复位。本研究2组术后CT评分差异有统计学意义，表明实时超声引导下闭合复位鼻骨骨折效果优于传统触诊、视诊下闭合复位。

随着社会的发展，人们对自身审美的要求越来越高，对医疗技术的要求也越来越高。实时超声引导下鼻骨骨折闭合复位能提供更精准、更有效的治疗，还可提高医患双方的满意度。其优点如下：①无辐射，尤其适用于儿童、孕妇等X线敏感人群；②骨折复位全程可视化，克服了传统触诊、视诊下复位的弊端，疗效更精准；③闭合复位不受骨折周围软组织肿胀的影响，可早期实施复位；④有助于提高医患双方满意度。

本研究的局限性：①为单中心研究，样本量较小；②复位操作对整复医师及超声医师均具有一定技术和经验方面的要求。

综上所述，实时超声引导鼻骨骨折闭合复位精准、可靠且简单易行，尤其适用于儿童和孕妇等X线敏感人群，具有较高临床推广价值。