赵 明，田阿勇

（中国医科大学 辽宁 沈阳 110122）

ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)诞生于60年代后期，通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、胆总管结石取石术等微创治疗。由于ERCP创伤小，疗效确切，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间大大缩短等特点，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。由于ERCP需要通过口咽置入内镜，且患者需要保持侧卧或俯卧体位，进镜、十二指肠乳头切开、胆道内牵拉等操作会给患者带来咽部不适、恶心呕吐、呛咳、呃逆误吸，甚至可引起严重的心血管系统并发症，给大多数患者带来紧张恐惧的记忆。

MAC（监测下的麻醉管理技术）是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下，需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务，监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予麻醉药或其他治疗。与全麻相比，MAC主要优点是操作简单，对环境设备要求较低，医疗资源消耗较少，患者接受度高；与局麻相比，MAC主要优点是安全，消除患者焦虑和恐惧，舒适无痛。这些优势使得MAC成为ERCP的首选麻醉方法。

MAC药物组合方式多样，本文就ERCP中常用MAC药物作一综述。

1 丙泊酚用于ERCP

丙泊酚，又名异丙酚。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应。起效快，作用时间短，苏醒迅速，持续输注后无蓄积。由于丙泊酚镇痛效果弱，因此ERCP中单纯使用丙泊酚麻醉，对手术操作影响较大，延长手术时间，增加围术期并发症。

2 丙泊酚复合阿片类药物用于ERCP

阿片类药物是治疗中-重度疼痛的最主要的镇痛药物。阿片类药物所激动的主要受体是μ、κ、δ、σ。μ受体主要分为μ1和μ2，激动μ1受体主要效应是脊髓上镇痛，镇静；激动μ2受体主要效应是呼吸抑制，瘙痒，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性。κ受体主要效应是脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉。激动δ受体主要效应是脊髓镇痛，平滑肌效应。激动σ受体主要效应是呼吸加快，心血管激动，致幻觉。

阿片类药物主要有吗啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮等，主要作为术中中、强度疼痛镇痛。激动-拮抗药和部分激动药有布托啡诺、地佐辛、纳布啡等，主要作为术中中度疼痛的镇痛。

丙泊酚复合阿片类药物在ERCP术中能够较好的抑制手术操作带来的刺激，且无封顶效应，但随着剂量增加会带来呼吸抑制、恶心呕吐、心率减慢等不良反应。

3 丙泊酚复合NSAIDs药物用于ERCP

NSAIDs具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。NSAIDs药物均有封顶效应，故不应超量给药。临床上常用于术中镇痛的NSAIDs药物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠等，与丙泊酚复合用于ERCP，镇痛效果迅速，抗炎作用强，不良反应少。有上消化道溃疡。出血史，缺血性心脏病或脑血管病史慎用NSAIDs药物。

4 丙泊酚复合右美托咪定用于ERCP

右美托咪定是α2受体激动剂，引发并维持自然非动眼睡眠（NREM）状态，产生可被刺激或语言唤醒的镇静催眠状态，且无呼吸抑制。右美托咪定可通过作用脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用。丙泊酚复合右美托咪定用于ERCP，手术过程平稳，呼吸抑制发生率低。但右美托咪定起效时间长，持续输注半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长，可造成苏醒延迟，且术中易发生心动过缓和低血压。

5 依托咪酯用于ERCP

依托咪酯为咪唑类衍生物，是短、速效的静脉麻醉药，半衰期短，适合持续输注。对呼吸循环的影响较小，安全性相对较高。依托咪酯肌阵挛发生率较高，达到50%～80%,肌阵挛可导致患者血钾升高，眼压升高，术后肌肉困乏甚至肌痛。

由于依托咪酯镇痛效果很弱，常常需要复合镇痛类药物。临床中常用的镇痛类药物包括阿片类药物、NSAIDs药物等都可以复合依托咪酯用于ERCP，且麻醉效果平稳，安全性高，并能减少依托咪酯的不良反应。

综上所述，由于ERCP的特殊性，其手术时间比一般的内窥镜手术时间要长，刺激性更强烈，因此需要镇痛、镇静的程度更高。临床上有多种麻醉方案让患者平稳舒适的完成手术，随着麻醉药物的不断更新，会有更多新的麻醉方案。