姚卫宏，姚辉富

(聊城市妇幼保健院放射科 山东 聊城 252000)

眼眶骨折在临床上较为常见，但对于眶内壁筛骨纸板骨折（LPF）的准确评价往往有一定难度，为积极治疗及法医鉴定带来困惑。HRCT结合多平面重建技术（MPR,multiplannar reconstruction）为筛骨纸板骨折的精准判断提供有力影像学依据，然而更多时候很难和发育异常的纸板鉴别而形成误判。眼内直肌与筛骨纸板关系最为密切，筛骨纸板骨折多是眶内压传到所致，常合并内直肌的损伤，关于内直肌损伤对筛骨纸板骨折的评价价值国内外文献报道较少，笔者收集眼外伤患者120例MSCT影像资料，分析筛骨纸板骨折程度及内直肌损伤情况，以提高对筛骨纸板骨折的诊断鉴别能力。

1 材料与方法

1.1 资料与临床表现

收集我院2015年7月—2018年4月期间120例（240只）眼外伤患者MSCT资料，男92例，女28例，年龄16～78岁，平均年龄48.5岁。车祸伤76例，打架伤18例，碰伤16例，脑外伤25例。左侧73例，占58.4%，右侧52例，占41.6%。患者外伤后均行MSCT扫描，最短时间为40分钟，最长4个月，其中两天内检查89例。眼球旋转功能障碍78例，视力障碍67例，斜视39例，复视56例，眶内出血和/或眶周软组织青紫肿胀117例，眶周皮下积气47例，副鼻窦积液、积血87例。眼球内陷37例。所有患者中筛骨骨折片嵌入内直肌2例，合并视神经损伤1例。本组病例排除眼肌发育异常及内分泌疾病所致内直肌增粗或萎缩，排除1例合并有脑脊液鼻漏。

1.2 设备及方法

采用GE lightspeed 64排螺旋CT检查仪，患者仰卧位，头颅置于头拖内，以外耳道与眶下缘连线即听眶线为基线，眼眶上下缘2.0cm范围内螺旋式容积扫描。千伏120kv，200mA，层厚5mm，层间距5mm，矩阵512×512，FOV15cm，所有数据传输到AW4.6工作站，采用骨算法重建，重建层厚0.625mm，在轴位、矢、冠状面多方位观察，冠状位重建基线调整为与两眼眶外缘连线平行。骨算法（W2000、L350）观察筛骨纸板骨质，软组织算法（W300、L45）观察内直肌、视神经、眶脂体及周围结构，测量双眼内直肌肌腹最大水平径线。依据临床上筛骨纸板内凹及眶内容物疝入程度，分为Ⅲ度。I度：筛骨纸板内凹≤4mm，前后径线≤6mm，内直肌肿胀无移位。Ⅱ度：筛骨纸板内凹5～7mm，前后径线7～10m，内直肌及眶内容物部分疝入筛窦。Ⅲ重度：筛骨纸板内凹≥8mm，前后径线≥10mm，其眶内容物明显疝入筛窦且范围较大[1]。

2 结果

2.1 健康对照组

健康眼眶115侧，眼环结构完整，眶锥内脂肪体清晰，眼外肌及视神经未见肿胀增粗，筛骨纸板连续性较好，9例纸板凹陷，筛窦内无积液，眶周软组织无肿胀。

2.2 外伤损伤组

98例眼眶筛骨纸板发生凹陷骨折，左眼57例，右眼41例，双眼5例，I度27.5%（27/98），Ⅱ度42.9%(42/98)，Ⅲ度29.6%(29/98)。内直肌及眶脂体疝入筛窦71例，合并眶下壁骨折36例，颧骨骨折27例，上颌窦窦壁骨折31例，视神经管骨折3例，额骨骨折9例，上颌骨骨折3例。筛骨纸板微骨折22（18.3%）例。内直肌增粗水肿81例，合并筛骨纸板I度骨折19.8%（16/81）, Ⅱ度29.7%(24/81), Ⅲ度23.5%(19/81)，17例筛骨纸板骨折患者未发现内直肌损伤。眶脂体模糊65例，副鼻窦积液、积血69例。筛骨纸板骨折片斜形嵌入内直肌2例，眼眶周围血肿并眶内及眼睑积气56例，视神经损伤3例。

3 讨论

3.1 筛骨纸板骨折的病理机制及MSCT的作用

眼外伤在临床上较为常见，以成年人为主，车祸和拳脚击打为主要损伤原因，本组病例占78.3%（94/120），由于瞬间外力作用致使眶内压骤然升高，眼眶是由7块骨组成的锥形结构，眼眶外壁及上壁骨组织结构较厚，对高压状态有一定适应能力，抗压能力较强，而内壁及下壁相对较为薄弱，我国公民正常内壁厚度只有0.2～0.4mm，故有“纸板”之称，内侧为充满蜂房的筛窦，相互贯通，缺少组织结构支撑，轻微的压力就可以形成骨折。内直肌与筛骨纸板解剖关系非常密切，沿纸板外侧骨膜表面走行，间隙较小，外伤后较高眶内压经内直肌传导，在损伤内直肌的同时很容易造成筛骨纸板骨折。然内直肌弹性较好，对眶内压瞬时升高具有一定的缓冲作用，当压力传导至筛骨纸板时，超过纸板承受能力，就会造成裂隙状或凹陷性骨折，裂隙状骨折往往比较隐匿，临床上最容易漏诊，对患者后期的康复治疗带来严重影响，因此，需要结合内直肌损伤的程度、筛窦窦腔积液、眶脂体异常浑浊及是否有眶内容物疝等征象综合判断。对于多数单纯隐匿性筛骨纸板骨折，漏诊率极高，特别是常规厚层扫描，由于容积效应等因素影响，往往很难发现骨折征象。MSCT骨算法采用层厚0.625mm重建后，对于筛骨纸板骨折的发现率和诊断准确率明显提高，可从多方位多平面对比观察隐匿性骨折，特别是结合矢、冠状位能最大程度降低漏诊率。本组病例中16例在多平面重建后发现骨折，首次确诊率97.5%，3例于外伤后4天至两周复查发现骨折。

3.2 内直肌损伤及筛骨纸板骨折关系

眼内直肌增粗肿胀是内直肌损伤的直接征象，内直肌肌腹厚度常大于4.0mm，常伴有周围脂肪间隙浑浊，内直肌与筛骨纸板间隙狭窄或消失，部分向筛窦方向疝出，呈“泪滴征”。4条眼内肌中内直肌力量最强，主要负责内旋及辐辏功能，因此，内直肌损伤可引起斜视、眼球旋转功能障碍、视力减低甚至失明。刘鑫[2]等收集无眼眶相关疾病成年患者1000例，行轴位螺旋扫描，利用MPR技术对眼外肌解剖特征进行观察，并测量眼外肌各个径线长度及最大横截面面积，结果表明成人眼外肌双侧对称，相同眼外肌解剖参数均无统计学差异(P＞0.05)。李瑞利[3]等应用磁共振对68例健康受试者两侧眼内直肌进行比较，结果显示健康人两侧眼外肌对称，约95%眼外肌厚度或宽度两侧相差小于0.5mm,个别两侧相差可达0.7～0.11mm，故当一侧眼外肌厚度或宽度大于另外一侧1.1mm时可以认为该侧眼外肌增粗。对于年龄超过20岁患者，眼内肌直径厚度大于4.0mm或双侧内直肌厚度差值大约0.9mm。眼内直肌损伤最易出现在中段肌腹处及与筛骨纸板接触区域，二者关系紧密呈矮帆状，本组病例中损伤侧眼内直肌厚度4.86±0.82mm，与文献报道4.95±0.98mm比较接近，存在的差异可能与病例随机选择有关。

3.3 鉴别诊断

筛窦先天性曲度异常并向内凹陷，多因前后组筛窦发育速度不一致所形成，筛骨纸板虽然弯曲，但连续性良好，未见裂隙状骨折线，局部眶脂体可以下陷。笔者认为当发现筛骨纸板曲度异常而未见骨折线时，如果伴有内直肌肿胀或其他间接征象，要高度怀疑骨折，在结合临床的同时建议随访复查。

由此可见，MSCT对筛骨纸板的隐匿骨折及暴裂内陷骨折具有良好的显示能力，通过多平面重建技术能够从不同角度观察骨折类型。筛骨纸板骨折多合并眼内直肌的损伤，特别是Ⅱ度以上凹陷骨折，本组病例占70.4%，对于Ⅲ度骨折需要及时经鼻复位治疗。骨折的直接征象是骨折断裂，间接征象中眼内直肌的损伤可以做为筛骨纸板骨折的重要参考依据，另筛窦内出血及眶内积气也是骨折评判的重要依据。MRI检查无辐射，且具有多参数、多序列及多方位成像的优点，软组织分辨率高，对内直肌的损伤程度及周围出血判断更为准确，为进一步研究内直肌损伤在筛骨纸板骨折评价中的作用提供技术支持。