王海江,张 强（通讯作者） 钱海龙,刘照信,祁補亮,朱丽娜,杨晓川,吕 远,温 翔,张明敏,刘培培

（包头肿瘤医院放射科 内蒙古 包头 014030）

胸腹膜肿块是较为常见的疾病之一，随着其它肿瘤的发病率升高，胸腹膜肿物的发病率也较之明显升高，胸腹肿物分为原发病和转移病，同时因胸腹膜肿物引起并发症和其它脏器功能受影响导致死亡的也明显增加，胸腹膜肿物在发现时大多数已经是晚期患者[1-3]。胸腹膜的肿瘤多以生长速度快、面积广泛，病变有肿物组织、增生组织、坏死组织难以区分。在胸腹膜穿刺活检中目前常用的作为导向设备引导的是CT和超声，CT的在胸腹膜的引导中的优势，明确肿物周围组织关系、同时也可减少其它的干扰因素，所以目前CT作为导向设备是应用在临床上有效的诊断技术，穿刺活检不仅可以从组织学上明确疾病的诊断并明确病变的良恶性及组织学诊断，还可以通过检测标本的生物学指标，为临床治疗提供相关的信息[4-6]。MRI（核磁共振）是水质子成像：利用外加磁场改变水质子周围电子的自旋方向，然后通过这个原理产生的质子成像。磁共振扩散加权成像(diffusion-weighted im aging，DWI）是通过检测活体组织内水分子扩散运动的无创方法[7-8]，精准治疗的出现，致使目前对肿瘤的诊断的要求更加严谨、诊断的水平更高，随着各类肿瘤病变的诊断DWI优势越来越受关注，成为热点，胸腹膜也不例外，同时MR成像序列对影响图像质量的生理活动均可被冻结的使用，使DWI在全身各个系统中均可以被应用，从辅助肿瘤诊断，到定量监测治疗反应，均发挥了重要作用[9-11]。我们采用DWI扩散系数（ADC）判断肿瘤细胞活性，以此确定活检穿刺取材区域，在CT引导下取材，提高取材组织阳性率、准确率。

1 材料与方法

1.1 临床资料

56例病例中男性41例，女性15例；年龄：在45～72岁之间，平均62.7岁。所有患者的病例在明确诊断前均行影像学检查，并提示为胸腹膜肿块病变，所有病例存在一定的原发病、或转移病，但穿刺时转移病灶或经过治疗病灶均存在增大趋势。穿刺所选择的病灶位于胸膜33例，腹膜的23例。

1.2 扫描设备和技术

在行穿刺活检前，均需行MRI中DWI扫描，再行扫描前首要任务就是排除患者对MRI检查禁忌症，在穿刺前行飞利浦Achieva双梯度1.5T MRI检查，采用体部线圈行胸腹部常规T1加权像(T1WI)、T2加权像(T2WI)及DWI扫描，MR线圈类型SENSE-body,弥散成像DWI/ADC参数，FOV120mm,TR2529,TED55,T I180,NSA16,厚度1.5mm。图像处理：MRI图像后处理为专用WORKSPACE磁共振专用高级工作站。感兴趣（region of interest,ROI），扫描范围胸膜疾病从肺尖至肋膈角，腹膜疾病从剑突下至耻骨联合。CT使用Philips16排螺旋CT机，扫描参数：扫描参数主要有：探测器排列16×0.625mm，层厚3.0mm，间距3.0mm，120kV，100mAs，360度旋转时间：0.4s，扫描间隔时间6.5s(默认最小)，进行病变局部扫描。

1.3 图像后处理和穿刺靶区的选择

在拟行胸腹膜肿物穿刺活检前给予患者行MRI检查同时于病灶的皮肤靶点处贴导管栅条，同时进行扫描，后对MRI的图像特别是DWI图像由穿刺活检医生和两名影像科医生进行分析确定进针方向及取材区域，主要根据DWI图中ADC图水分子活动值的活性区域设计穿刺路径及组织取材靶区。ADC图取b值为0s/mm、1000s/mm自动生成。在实施穿刺活检时不但要得到满意的活性组织，还要尽可能避开针道上的阻碍及危险组织，血管等，那么在选取活检组织的靶区域主要选取DWI图高信号及ADC图低信号区域，当然不一定完全选取活性组织高的区域，只要尽可能避开病变内部的坏死（或）和液性及炎症区域就行了，也可以选取活性组织存在的大部分区域进行活检也是可行的。

1.4 CT导向下精准活检

使用体表导管栅条导管内灌注核磁共振显影剂于MRI下定位法定位皮肤穿刺点，后转移至CT处再次扫描，定位，局部消毒铺孔巾麻醉后，使用16G或18G巴德活检针和配套同轴共道针，在CT导向下首先扫描定位后监视同轴针进针方向，依照指南分步分次进通道针，反复扫描直到到达病灶预计的活检靶点后，切割满意活检穿刺组织标本3～5条鱼肉样组织，将标本放置在盐水配置的10%的福尔马林中性溶液中固定后及时送病理科。

2 结果

2.1 MRI扫描图像分析56例病例胸腹壁肿物其直径大小由24mm×10mm～74mm×46mm不等、或独发、或多发、或成簇，其中胸腹壁肿物均能获取满意DWI图及ADC图。胸腹部肿瘤实性区当然最主要的是肿瘤较活跃的活性组织在DWI图表现为高、稍高或等信号，而在ADC中表现为稍低或等信号。肿瘤内部坏死组织的DWI图一般呈高信号；胸腹壁肿瘤伴有炎症或液性者，ADC图表现为周围炎症区的信号比肿瘤信号低。本组病例中，通过分析DWI图及ADC图，在胸腹壁肿瘤病灶中合并坏死12例、合并炎症10例。在选择胸腹壁肿物活检时，根据DWI及ADC的分析尽可能避开肿物的坏死和炎症组织区域，而把取材的理想区域大部分选择在肿瘤实性区域及组织活性高的区域，以便获取更多的癌性组织。

2.2 穿刺结果在56例病例穿刺中，45例采用16G针，11例采用18G针。55例病理明确诊断，病检出阳性率98.2%，其中恶性肿瘤42例，结核9例，慢性非特异性炎性病变4例，异常纤维组织细胞增生1例，组织未明确性质1例。穿刺活检中气胸发生率8.9%，胸膜反应1.7%，胸腹腔局部微量出血10.7%，感染率为0。

3 讨论

目前恶性肿瘤发病率呈上升趋势，引起胸腹膜病变也同样增多，恶性肿瘤患者应根据病理分型、分期、患者的自身耐受情况、分子生物学特征以及既往治疗等情况，可从临床实际出发根据各大指南合理选择手术、化疗、放疗、生物靶向治疗、中医药等治疗方式。随着基因检测的要求，对穿刺活检组织数量、质量的要求明显增高，活检技术的选择，是组织取材的关键。胸腹膜恶性肿瘤早期表现为局限性增厚，由于肿瘤细胞堆积性生长，形成实性结节或肿块[12]。

对于前期影像的分析，肿瘤组织活性的判断尤为重要。杨高忠、黄振国等[13-14]报道CT引导下穿刺活检恶性病变的诊断准确率为88.5%～88.9%，将活检病灶分为＜2cm、2～4cm、＞4cm三组，认为病灶越大，活检准确率越高，反之则越低。

肿瘤较大时，由于供血缺乏，病灶中心易出现液化坏死，为影像的定位提出新的挑战。对于明显坏死液化区域增强CT可以很好的判断，但对于未液化坏死的区域判断较低，因此肿瘤活性对于活检的阳性就显得尤为重要。A.M.Priola1报道认为，针对肿瘤大小对活检阳性率的影响研究，恶性肿瘤病灶直径以5cm为界，直径小于5cm诊断正确率为87%，直径大于5cm时诊断准确率为78%，可见肿瘤的直径较小诊断率较高[15]。张磊等[16]报道认为，容易造成病灶诊断准确率的下降的是中心坏死易，诊断正确率为92%是无中心坏死型病灶，而中心坏死型病灶诊断准确率只有79%。所以判断病灶中的坏死与否尤为重要。

穿刺准确性的关键就是如何避免在病灶坏死区及周围炎症中取材。常规CT引导下穿刺只凭CT平扫定位，病变组织结构分辨较差，而且在CT扫描中为了降低患者接受X线的辐射量，采用低剂量CT扫描通常作为首选，这就会导致CT密度分辨率受限，实性组织和相对于实性密度相近的坏死组织的区分受到限制，病灶实性成分与炎症组织也较难分辨，这样活检后对于病理诊断来说无效组织增多不利于诊断和免疫组织结果果。核磁共振成像（MRI）具有较高的组织发病率，磁共振扩散加权成像(DWI-MRI）是目前惟一能够检测活体组织内水分子扩散运动的无创方法，ADC值的表达是通过水分子运动快慢程度来体现的，通过DWI定量测定可以获得ADC准确值。ADC值的变化可间接反映肿瘤细胞增殖或抑制[17]。Lyng H等在做动物实验研究中，发现了肿瘤实质部分的ADC与其细胞密度具有明显的相关性[18]。赵希彤等报道了通过分析MRI中的DWI的ADC值分析来区分肺肿物中的有无坏死和炎性组织，避开坏死和炎性组织进行肺肿物活检，从而提高肺肿物活检组织的诊断的准确率[19]。

本组病例均采用MR-DWI定位，利用DWI图及ADC图诊断胸腹膜肿物的坏死区域及炎性区域，分针对活性组织进行活检，将穿刺靶区域尽量多的选在ADC值较低的肿瘤实性区域内，这样就可以在穿刺中得到更高含量的肿瘤组织，病检出阳性率98.2%。在经CT引导穿刺过程中，更应根据实际情况，从不同的方面多角度的分析各种影响因素，譬如进针路径应避开大血管等，人体骨性结构的影响。腹膜穿刺活检前应嘱患者口服300～500ml对比剂，使肠道充盈，同时了解肠蠕动情况，区分肠道与病变的关系，避免因肠管活动影响造成的不必要损伤。进针深度尽量缩短，方向的调整尽可能减低并发症的发生率。肿瘤刺激胸、腹膜可以产生的炎性反应，导致并伴发胸、腹膜炎，使胸、腹膜的毛细血管通透性增加，引起胸、腹腔积液增多[20]。Zhang等[21]研究表明随着肿瘤的增长，瘤体内压力上升，瘤组织易侵及邻近血管、淋巴管产生胸水。以往临床穿刺为清晰显示病变，多采用先抽胸、腹水后再行CT穿刺活检。本组病例发现利用MR-DWI定位清晰显示病变，减少了抽胸、腹水的环节，利用胸腹水的存在，可安全进行活检操作，降低并发症，同时避免因抽取胸、腹水使临近组织发生推移，造成正常组织受伤及假阴性率的出现。

总之，利用MRI-DWI定位，可以准确显示肿瘤的活性组织，为CT引导下活检穿刺提供了可靠的活体影像资料，明显提高了活检穿刺病理组织的阳性率及准确率.降低活检操作的并发症，减少了活检穿刺的重复操作，为临床肿瘤治疗提供了病理学依据.