影像学检查在恶性胸膜间皮瘤中的应用

2019-12-10杨晓川综述张强审校

影像研究与医学应用 2019年1期

杨晓川(综述),张强(审校)

（1包头医学院内蒙古包头 014010）

（2包头肿瘤医院放射科内蒙古包头 014010）

1 恶性间皮瘤介绍

恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是起源于胸膜间皮细胞及纤维细胞的一种胸膜肿瘤。胸膜间皮瘤较为少见，发病率占全部肿瘤的0．02%～0%，占胸膜原发肿瘤的80%，近年来发病率有所上升[1]。恶性胸膜间皮瘤即可发生在胸膜壁层又可发生在脏层，约80%发生在脏层胸膜，20%发生在壁层胸膜[2]。MPM主要发生在60岁以上的老年人，主要病因是石棉刺激，此外，猴病毒（su40）、沸石、辐射和一些化学物质都可以导致MPM的发病的因素[3]。MPM的全球发生率可能在2015—2030年达到顶峰[4]。MPM在中国的发生率在0.1～0.6/10万人，这是低于全球发病率的，这可能与对MPM的认识程度和误诊有关，但是在将来中国MPM的发病率将猛增[3]。MPM主要临床表现有胸痛（60%～80%），以进行性加重为主，多伴有呼吸困难、体重减轻、咳嗽和胸腔渗液、痰中带血、低热等[5]。 MPM胸腔镜下主要表现为弥漫胸膜广泛增厚，可见凹凸不平，弥漫分布大小不等的结节，有的可见呈大的肿块样改变，颜色可为黄色、暗红或黑灰色，质硬，不易钳取[6]。

2 超声

胸膜间皮瘤的超声图主要表现为圆形或类圆形中等至较强回声，可呈实性或囊、实混合性回声，有少数呈低回声，边界多不规则，多无明显包膜，其内部回声不均匀，部分可有漂浮感，可发生于壁层或脏层，肿块可随呼吸或体位改变而出现转动，肿块表面可附有多条线状或带状回声，随心动周期或呼吸运动而出现“水草样”摆动，多合并有大量胸腔积液。弥漫型胸膜间皮瘤的典型超声表现为弥漫性胸膜不规则增厚，大量胸水及突向胸膜腔内的大小不等的多发结节，内呈低回声[6]。胸水的特点是无回声暗区内可见大量浮动的粗光点及斑状回声，没有粘连带及分隔。胸部B超虽然不是确诊MPM的主要手段，但是在2010年欧洲呼吸学会和欧洲胸外科医师学会恶性胸膜间皮瘤诊疗指南中指出：MPM的首发临床体征常为胸腔积液，故细胞学检查常为首选诊断检查手段[7]。而在获得细胞学标本过程中，超声检查具有检查灵活方便、实时动态观察以及可重复性强等优点，所以超声检查可为临床诊断提供有效帮助。

3 CT

胸部CT的特异性约88～95%，而灵敏度为36～45%［8］。胸部CT表现为结节样或环状增厚的胸膜，伴发不同程度的胸水，增强多为显著强化的结节[3]。CT优势在于对钙化和肋骨的侵犯非常敏感，当前经RECIST (response evaluation criteria in solid tumors)修改的肿瘤类别的定义是基于CT成像上肿瘤体积的变化[9]。而MPM随时间体积的变化可以反应肿瘤患者的存活时间[10]。在过去的10年里不少学者在研究用CT分析肿瘤体积的方法如：劳动密集法、半自动法[11-14]。CT对MPM的细化分期与临床结合具有一定的意义，并不止于学术研究。尽管还有很多影像检查设备可以对肿瘤进行分期，但CT的成本更低，应用更为广泛。此外CT在对于肿瘤穿刺活检中的应用依然是很有意义的。

4 MR

MPM在T1加权成像上呈低信号或等信号，无一例呈高信号；而在T2加权成像及增强T1加权成像上，肿瘤绝大部分呈高信号,极少呈现低信号或等信号。这种在不同序列上MR信号强度的变化对鉴别胸膜病变的良恶性亦有重要意义。MRI与CT相比在显示胸壁及胸内筋膜的侵犯程度（69% vs 46%）及对膈肌的侵犯程度（82% vs 55%）更加优秀[15]。此外，J.Coolen等学者的研究表示：高b值的DWI对纵隔胸膜进行肉眼评估是诊断 MPM的有效方法，较纵隔胸膜厚度和肺萎缩的指标有明显的优势。所以可以减少诊断 MPM 所需的不必要的有创性检查[16]。Ritu R.Gill的团队研究显示:通过改变MR的参数可以提供更多有价值的应用程序来帮助识别生物标记物和预测预后，DWI和灌注成像的应用可以提供互助信息用来评估胸膜疾病的管理[17]。

5 PET/CT

葡萄糖代谢的放射性荧光示踪剂：18F-2-氟-2-脱氧-D-葡萄(18F-2-deoxy-2-Flu-oro-D-Glucose，18F-FDG)，简称FDG。FDG最常用于正电子发射断层扫描(positron emission tomography-computed tomography，PET/CT)。近年来多中心的研究表明FDG-PET/CT(简称为 PET/CT)对恶性胸膜间皮瘤具有重要的诊断价值[18]。由于MPM对FDG摄取高，故会导致MPM部位在PET/CT显像中出现特征性的浓聚现象，故有助于MPM的诊断，这已逐渐应用于临床。Benard等人的资料显示，恶性病灶 FDG的最大标准摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax) 值明显高于良性病变，大多数MPM的FDG 代谢明显增高，典型表现为在胸膜受累区域代谢放射性异常浓聚[19]。Yildirim等学者的一项研究中，当把PET/CT 对MPM显像时SUVmax阈值(cutoff)定为2.2时，PET/CT诊断MPM的敏感度和特异度分别达94.1% 和 100.0%，并随着临床分期的进展，SUVmax递增，提示与肿瘤进展相关[20]。Tan团队的研究中应用PET/CT对治疗后的MPM患者进行监测，结果发现治疗有效的MPM患者和治疗后复发或进展的MPM患者其SUVmax分别有相应的下降和增高，其敏感度和特异度分别达94%和100%，这项研究提示PET/CT还具有监测MPM治疗效果的优点[21]。还有Kawaguchi等人的研究发现 PET/CT 的病灶总糖酵解值(total lesion glycolysis，TLG)与MPM患者的生存时间密切相关，在疗效评估中，TLG值越高的患者复发率越高，生存时间越短[22]。此外，Lee等的研究结果发现 PET/CT的SUVmax与MPM患者的生存时间密切相关，未发生转移的MPM患者组SUVmax 明显低于伴有转移的MPM患者组[23]。Klabatsa等学者的研究发现PET/CT用于MPM早期诊断和监测术后复发的准确率分别高达100.0%和88.2%[24]。Orki等学者的研究中，通过PET/CT对MPM等恶性胸膜疾病和良性肿瘤进行鉴别诊断，结果发现PET/CT检查对胸膜良恶性肿瘤鉴别的灵敏度为100.0%，特异度为 94.0%，准确率为97.5%[25]。在2016年，Yajuan Sun等人发表的文章中表明PET/CT在良恶性肿瘤的鉴别中也有重要的作用[26]。Angelo Maggio等学者的研究中发现PET/CT在对MPM的患者放疗的监测中也有一定的作用[27]。

6 PET/MR

PET/MR是在PET及PET与CT融合一体化的基础上发展起来的新技术[28]。目前PET/MR在MPM上的应用全球学者都正在研究之中。Benedikt M.Schaarschmidt的团体在利用ADC与SUV的负相关性对MPM的诊断中取得成绩[29]。Katharina Martini a等学者对PET/MR与PET/CT对MPM的诊断顺序进行了比较[30]。