韩 敏 王 与 饶 翮

大疱性表皮松解坏死型药疹是药物引起的中毒性表皮坏死症［1］，是药疹中最严重的一种，起病急、变化快，初期四肢躯干皮肤出现红斑样皮疹，自觉灼痛，1～2 d内可遍布全身，斑片上发生大小不等的松弛型水疱及表皮松解，形成皱纹样外观。水疱极易破裂，破裂后形成深红色糜烂面，呈Ⅱ度烫伤样表现，表皮易脱落形成糜烂，触痛明显，黏膜也有大片坏死剥脱，全身中毒症状严重，若抢救不及时，可因继发感染、毒血症、肝衰竭、肾衰竭、肺炎、电解质紊乱或出血而死亡［2］。病死率可达 25% ～40%，老年人可达 51%［3］。引起大疱表皮松解坏死型药疹的常见药物有磺胺类、解热镇痛药类、抗生素类、巴比妥类等。有关十一酸睾酮引起大疱性表皮松解型药疹的文献十分鲜见。我科于2017年5月收治1例晚期肺癌患者口服十一酸睾酮，发生大疱性表皮松解型药疹，经精心治疗与护理，患者痊愈出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女，68岁，右肺腺癌术后化放疗后病情进一步发展，于2016年年初行3个周期Keytruda免疫治疗。治疗期间出现IV度血小板下降，病情好转后出院，继续给予十一酸睾酮口服维持血小板治疗。2016年4月底，患者四肢皮肤出现红疹伴瘙痒、逐渐融合成瘀斑、然后起疱、破溃。经皮肤科抗过敏治疗，病情加重而入院。体格检查生命体征正常，面颈部与躯干四肢可见广泛水肿红斑、大小不等的水疱，皮损面积达95%左右，尼氏征（+），诊断为十一酸睾酮致大疱表皮松解性药疹。给予丙种球蛋白、大剂量激素治疗，对肝、胃、肾等进行功能支持。第6 d皮肤水泡渗液明显减少，90%皮肤剥脱；第10 d四肢坏死皮肤逐渐干枯脱落；第12 d开始长出新生皮肤；第15 d停用甲强龙，患者血糖升高，进行降糖治疗；第28 d患者痊愈出院。

2 综合护理措施

2.1预防感染的护理措施

2.1.1严格执行隔离制度 ①给予患者单间隔离［4］，除工作人员外避免与家人和其他人员接触；②严格更衣制度，凡进出病室的医护人员与病人家属必须更换隔离衣裤、鞋、帽和口罩。

2.1.2严格执行消毒制度 ①病室空气行紫外线照射消毒，2次/d；②病室内物品、台面、桌面、地面每天用84消毒液擦拭2次；③患者使用物品如床单、被套、枕套等必须高压灭菌消毒后使用；④用于检查治疗患者的仪器设备，事前要进行表面消毒或浸泡消毒。

2.1.3严格无菌操作 ①医护人员接触患者前，严格执行七步洗手法洗手，戴无菌手套；②处理创面，要严格按照操作流程、步骤与无菌原则进行；③尽量使用一次性护理用品。

2.2皮损护理

2.2.1水疱的处理 ①小水疱或松弛、渗液少的水疱让其自然吸收；②大水疱用1%碘伏消毒，然后用无菌注射器穿刺抽吸。掌跖部疱壁较厚者低位抽吸，抽吸后用无菌纱布加压包扎［5］。

2.2.2 移位表皮的处理 用生理盐水纱布衣浸敷复位，禁止撕去表皮，原位覆盖可避免创面暴露，减少感染机会。

2.2.3破溃坏死组织的处理 对已经破溃而坏死的组织，施行“边擦拭，边清洗”的方法仔细清除，清洗液为生理盐水+2%利多卡因，以缓解清除时引起的疼痛。清除后涂抹表皮生长因子，外贴美皮康。

2.2.4创面覆盖 各种创面处理结束后，用自制简易纱布衣平整包裹，绷带固定。纱布衣采用100 cm×400 cm医用纱布，剪成70 cm×50 cm的纱布片即成，高压灭菌备用。

2.2.5创面处理频率 根据创面情况灵活掌握，以覆盖敷料是否潮湿为度，渗液较多时2次/日，一般1周后创面渗液逐渐减少，可改为1次/日，2周以后改为1次/3日。

2.2.6暴露创面的保护 拉起病床两边的护栏，被套搭盖在床架护栏上，避免创面直接暴露于空气中，减少感染机会；同时避免被褥直接与创面接触，引起摩擦疼痛。

2.2.7预防压疮 翻身前，向患者说明翻身的重要性，使其积极配合。翻身时，先在床上放两块康护垫，然后用康护垫包裹病人一起滚动。翻身后，两腿之间放置无菌海绵垫，防止两腿创面彼此摩擦。一般每2 h翻身1次。

2.3输液管理 ①安排穿刺技术好的护士负责静脉穿刺，尽量做到一针见血；②采用留置针进行静脉输液，避免反复穿刺给病人带来痛苦；③穿刺时无法捆扎止血带，一般由一名护士用无菌纱布压迫穿刺血管上方，待血管充盈后，再由另一名护士进行穿刺，成功后采用无菌纱布、绷带进行固定，以免胶布揭取时损伤皮肤创面；④严格交接班，交接班必须查看套管针是否脱落，有无感染及静脉炎征象等。

2.4基础护理

2.4.1口腔护理 病人口唇、口腔黏膜及舌黏膜受损，发生出血、疼痛导致张口与进食困难，口腔分泌物增多等，极易发生细菌或霉菌感染，因此加强口腔护理。①病人每天早晚刷牙，饭后漱口；②使用生理盐水清洗口腔，龙掌含漱液漱口，每日4～6次；③用石蜡油棉球涂抹嘴唇，保持润滑，防止干裂；④密切观察口腔与舌黏膜有无溃疡、脓性分泌物及假膜形成。

2.4.2会阴护理 ①患者会阴部溃疡，有分泌物，小便时疼痛明显，实施持续导尿，避免尿液浸蚀；②每天用生理盐水行膀胱冲洗，碘伏消毒尿道口BID；③严密观察尿液颜色、性状及尿量，对异常情况及时处理；④大便后及时清洗肛周，涂抹赛肤润，保持局部干燥。

2.5营养支持 给予病人高热量、高蛋白、高维生素及温流质饮食，指导家属变换食谱，增进病人食欲，避免粗糙、粗纤维及尖硬的食物，以免损伤食管，引起出血。

2.6心理护理 患者起病急、全身中毒症状重、皮损范围广，加之创面湿敷造成的疼痛不适，使患者产生严重负性情绪，也增加了照顾者的心理压力。护理人员及时对病人和家属进行耐心疏导，给患者及家属心理上的抚慰，增强了病人克服困难、坚持治疗的信心和决心。同时向他们讲解该病的病因、治疗和护理方法，与家属共同讨论并制定照顾患者的措施，取得他们的信任与支持。每次换药，患者积极配合，保证了治疗的顺利进行。治疗后期出现血糖增高时，及时向患者讲解血糖增高只是使用激素后的并发症，只要停药后进行血糖调整，配合饮食疗法，很快即可恢复正常。

3 讨论

引起大疱表皮松解坏死型药疹的常见药物有磺胺类、解热镇痛药、抗生素类、巴比妥类等，尚未见十一酸睾酮引起大疱性表皮松解型药疹的文献报道。十一酸睾酮为雄激素类药，是睾酮的衍生物十一酸酯。它促进男性生长发育、第二性征及副性腺结构的发育；促进蛋白质的合成和红细胞生成，增强免疫功能；反馈性地抑制促性腺激素和雌激素的分泌。主要用于原发性或继发性睾丸功能减退、体质性青春期延迟、乳腺癌转移的姑息治疗和再生障碍性贫血的辅助治疗。十一酸睾酮的不良反应主要为性刺激过度，如性早熟和阴茎异常勃起，长期大剂量使用时还可能引起精子减少，但从未见到十一酸睾酮引起过敏药疹的记载，什么原因导致药疹的发生还有待进一步探讨。本例患者年龄大，又是肺癌晚期患者，是否与机体免疫力整体下降有关，也未可知。本例十一酸睾酮引起大疱性表皮松解型药疹的范围广，皮损面积达95%左右，病情重，在较短时间内就能痊愈出院，除了正确的药物治疗外，最重要的是实施了全面的综合护理措施，尤其是预防感染措施与皮损护理的周到、细致、全面、专业，防止了感染的发生。