马江帆 齐三利 吴雪芹 杨港琴

住院医师规范化培训对于培养临床高层次医师、提高医疗质量极为重要。教学查房作为住院医师规范化培训的重要教学活动之一，是培养住院医师临床思维、进行有效诊治活动的主要途径之一［1～3］。根据国家《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发（2013）56号）及相关管理文件规定，每个科室每月必须开展至少2次教学查房。

教学查房是指在临床指导老师组织下，以住院医师或学生为主的师生互动的、以真实病例为教授内容并进行归纳总结（传授知识和解决问题）的临床教学活动［2］。不仅对规范住院医师的临床活动具有重要作用，还能够锻炼和提升师资的教学、临床实践、口头表达、综合分析和创新能力［4］。郑州大学附属洛阳中心医院自2014年开展住院医师规范化培训工作以来，全院46个临床科室每月提前上报查房计划（至少每2周1次），采用统一的查房流程和模式，教学办成立教学查房督导小组不定期进行抽查、督导，并对学员进行访谈，找出教学查房中存在问题，针对问题提出改进措施，取得了较好效果。现将我们的体会报告如下。

1 教学查房的准备

教学查房首先要做好查房前的准备：

1）病例准备。指导老师按照《住院医师规范化培训内容与标准》的相关专业培训细则要求，选择典型病例（病情相对稳定，症状与体征明显、诊断基本明确，一般不选诊断不明确的疑难病例）。

2）患者准备。要提前做好患者的沟通工作，得到理解与配合。

3）教学准备。查房前2～3d指导老师通知所查的病例，培训住院医师要提前熟知病情及诊疗经过，并提前查阅相关的专业教材、最新的诊治指南和专家共识等相关专业知识，必要时指定准备病历汇报的PPT。

4）教案准备。涉及查房目的、查房重点和难点、采取的相应教学手段、查房流程及时间分配，并布置思考题和作业。

5）护士准备。明确所查患者有关护理和医护配合的内容。

2 教学查房的实施

教学查房实施流程：指导老师说明查房目的→住院医师汇报病历→住院医师对患者进行体格检查→指导老师示范查体→指导老师引导讨论→查房总结。

1）说明查房目的和病历汇报。在示教室进行。首先由指导老师告知查房目的，然后由主查学员汇报病历（要求脱稿或PPT进行）。病历汇报后，指导老师要指出病历中不足之处及汇报病历不当之处，布置查体重点，强调查房纪律：查房时注意站位（指导老师在病人右侧，主查学员在病人左侧（与带教医师相对），其余学员在左侧依次站立，护士及其他人员均站在床尾；注重人文关怀；告知学员指导老师重复做的是学员做的不规范的，新做的是学员漏掉的内容。

2）体格检查和示范。首先指导老师进行病史的补充询问，特别是针对病史中存在的不足之处。然后，指导老师向床尾方向退一步，主查学员从左侧来到患者右侧，向患者做自我介绍（突出人文关怀，注意自己是“医生”，不是“学生”）后开始体格检查。首先是测量生命体征（需要住院医师亲自操作，不能指派护士进行测量），查体内容根据指导老师布置的所查病种及专业相关的重点进行。指导老师在学员查体结束后进行纠错及示范（注意不要床旁批评或讲解）。最后要告知患者查体结果，感谢患者的配合。

3）引导讨论。回到示教室，指导老师总结查体存在的问题，主查学员结合补充询问的病史及体格检查情况进行病例小结，指导老师带领所有参与学员展开病例的思考。以基础知识为切入点，围绕教学目标，结合所查患者病历展开对学员临床思维的训练（如急性心梗的诊治，可以以胸痛的发生机制切入，通过对不同疾病胸痛发生机制的讨论完成对胸痛患者的鉴别诊断，从而得出该患者的诊断及相应的治疗方案）。可以是护士提出护理相关问题，也可以是医师告知需要护理上注意的特殊要求。要求住院医师在教学查房时要有目前最新的指南、专家共识及新进展等，体现查房的深度。要求用语专业规范，合理教授和使用专业英语词汇。

4）查房总结。指导老师对查房进行总结，通过本次教学查房要求住院医师掌握、熟悉、了解的内容；关于该病例还需要思考的内容；指出优点和不足之处，包括需要进一步明确的问题和目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；建议阅读的资料和布置思考题。

3 教学查房的效果评价

在院内组成教学查房督导小组，对评分标准进行同质化的培训，并在教学查房实施过程中现场示范、点评和评分，以指导临床带教老师正确地实施教学查房。

教学查房效果评价以教学查房评分表为依据量化积分，以客观评价教学效果，督促查房水平的提高。评价内容主要有：①查房目的是否明确、概念讲述是否清晰、教学重点难点是否突出、病例选择是否恰当、是否利于学员临床思维的培养、有无归纳总结等；②是否应用启发式教学方法、PBL教学方法等；③指导老师是否言传身教，能否显现人文关怀；④教学态度示范端正，包括查房准备、查房态度、查房仪表等方面。

教学查房的开展、实施激发了住院医师的求知欲［5］，培养了团队意识和多学科合作和沟通能力，提高了学员的临床思维能力，同时也提升了指导老师的教学能力，对保障住院医师规范化培训质量起到了关键作用。我院各临床科室教学查房的开展情况（包括每月开展次数与督导评分结果）与科室月绩效挂钩，充分调动了各科室主任和临床老师的教学积极性和重视程度，取得了较好的效果。

4 存在的问题

1）指导老师方面存在的问题。①对教学查房目的不明确，如教学查房旨在训练学员的临床思维，应以引导为主，而不是单纯的进行知识点的讲解；②对教学查房流程不熟悉，未分阶段进行讨论，未进行查房总结；③进行床旁查体前未提前向学员宣布纪律，未关注人文关怀、查房注意事项等；④床旁查体站位不正确；⑤体格检查欠缺规范性；⑥在床旁边查体时直接纠正或批评学员的不当之处（可能导致患者及家属对学员的不信任，不利于学员以后工作的开展）；⑦查房深度不足，作为住院医师，除基本知识、基本技能之外应涉及该疾病的新进展等方面的内容；⑧缺乏教授专业英语词汇，不利于学员查阅相关英语文献。

2）住院医师方面的问题。①主查学员汇报病历不熟练、不精练，照本宣科，对病例未了然于胸；②其他参与学员未提前熟悉查房病历及查阅相关专业知识，无法跟上指导老师思路，导致查房效果不理想；③学员自我介绍不恰当，未向患者自我介绍，或自我介绍说自己是“转科”的“学生”；④发言积极性不高，指导老师抛出问题后，往往需要点名才会开口回答，不能积极主动配合指导老师进行思维的引导。

3）管床护士方面的问题。①护士不了解在教学查房中担任的角色以及对患者的诊治过程中医护是一个整体，需要在教学查房过程中训练学员的医护配合；②全程无护士参与或者护士参与度不足，未明确护理人员参与的意义，护士全程无发言，感觉“事不关己”。

5 提高教学查房质量的措施

为了提高教学查房质量，还需要做好以下工作：

1）明确参与者及角色定位。住培学员为主体，指导老师在查房过程中起“指导”、“引导”作用，须有护士参与。

2）明确角色任务、做好准备工作。①指导老师缜密选择查房病例［6～8］并向学员公布，带教医师要熟知患者的病情进展，针对查房病例复习基础知识（主要包括解剖学、病理生理学等），查阅最新的指南、专家共识、新进展等相关内容；②所有参与学员都要提前熟悉病历和查阅相关知识，做到“心中有数，脑中有问”，同时要准备病历汇报的PPT（要求辅助检查的影像资料和化验单要放上原始报告，而不能只放结果，以利于后期的辅助检查解读；PPT为非必需，但特殊病历要准备PPT）。同时准备查房所用的器械、物品；③管床护士要解决护理相关内容及提出护理相关问题。

3）进一步明确、统一查房流程。大体分为四个阶段，即第一阶段（病历汇报）、第二阶段（床旁体检）、第三阶段（引导讨论）、第四阶段（指导老师总结）。