苗光新 杨思熙 高 健 刘金霞

近年来，随着人类社会疾病谱的改变，糖尿病、心脑血管疾病以及各种晚期癌症患者发病率正在稳步增长，是老年患者死亡的主要因素[1]。在疾病早期和中期，患者生活能够自理，意识清楚，能够自行安排就医、服药和生活照护等事件。随着疾病进展，并发症逐渐增多，生活和就医等自理能力逐渐下降，不得不依靠子女、单位、社会和国家等照护体系，完成生命延续。然而，有些子女工作繁忙，不能履行照护任务，或者老年人疾病进展到晚期，医院没有治愈措施，主、被动放弃医治过程，又或是公共养老照护体系不健全，导致慢性病晚期患者处于“失医”状态[2]。为此，本文调查了患有慢性病晚期城镇和乡村居民160人医护缺失情况，现将调查结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

60岁以上患有一种或一种以上慢性病，且因出现严重并发症生活不能自理且维持原居住环境持续达3个月以上者。先后走访了2个养老院、326户城市居民和268户乡村居民，将符合调查目的要求的城镇和乡村居民160例，均为不同程度的“失医”患者，列为调查对象。自行设计问卷调查表，由经过统一培训的高校学生对老年人进行一对一询问式调查，共回收有效问卷160份。

1.2 方法

1.2.1 调查内容

采用自行设计的问卷进行调查，问卷内容包括患者年龄，文化程度，罹患慢性病种种类，导致患者生活自理能力丧失的慢性病种类及并发症情况，经济状况和收入来源，照护来源(与子女同住、孤独居住、夫妻同住、养老院居住)，医保情况(新农合、城镇职工、城镇居民、完全自费)，与子女关系融洽与否等各方面内容。

1.2.2 统计学方法

采用 SPSS 22进行统计学分析。计数资料以率(%)表示，行卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 罹患慢性病晚期“失医”老年人的基本情况

160例罹患晚期慢性病后“失医”老年人中，城镇居民86例，乡镇村民74例。女性占58.8%。年龄为60岁～97岁，平均(84.9±8.8)岁。57.5%的老年人文化程度在高中及以下。65.0%的老年人月收入为2 000元以下，平均(1 225±302)元。84.4%的老年人为未婚、离异或丧偶。38.8%的老年人为独居或养老院居住。97.5%的老年人有新农合、城镇居民和城镇职工等医疗保险。43.8%的老年人与子女关系不融洽；与城镇居民组比较，乡镇村民独居比例较高(χ2=5.90，P=0.015)，高中以下文化程度比例较高(χ2=24.49，P=0.00)，月收入较低(χ2=102.77，P=0.00)，与子女关系融洽的比例较低(χ2=17.23，P=0.00)。尽管大多居民有医疗保险，但乡镇村民还没有全覆盖，与城镇居民比较仍存在统计学差异(χ2=4.36，P=0.04)。此外，与照护时间关系密切，照护时间越长，越容易出现“失医”状态，差异有统计学意义(χ2=35.35，P=0.00)，见表 1。

2.2 160例“失医”老年人罹患晚期慢性病的疾病种类和并发症情况

160例城乡居民中，城镇职工和乡镇村民在心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病发病率方面差异无统计学意义(P>0.05)，但乡镇村民慢性阻塞性肺气肿发病率高于城镇居民，差异有统计学意义(P<0.05)，合并右心衰竭和肺部感染的比例高于城镇职工(P<0.05)；乡镇村民发生糖尿病足的比例高于城镇居民(P<0.05)，可能与乡镇村民患有慢性病后，处于 “失医”状态更严重有关。城镇居民同时患有2种或2种以上慢性病病例数为18例，乡镇村民为21例，二者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 160例罹患晚期慢性病老年人处于“失医状态”Logistic 回归分析

以老年人是否称为“失医”状态为因变量，以表 1和表2中的各相关因素的构成比为自变量，进行非条件 Logistic回归分析。采用基于 Wald 统计量的后退法筛选变量，变量的纳入标准为0.05，剔除标准为0.10。结果显示，月收入情况(构成比65.0%，OR=1.357)、与子女融洽情况(构成比43.8%，OR=1.167) 、过去已照护时间(构成比90.2%，OR=2.395)、文化程度(构成比91.2%，OR=2.132)、独居老年人(构成比84.4%，OR=2.238)以及年龄和性别情况分别为(构成比56.3%，OR=2.349)和(构成比58.0%，OR=0.801)等因素与老年人处于“失医状态”具有较强的相关性，差异有统计学意义(P<0.05)；累计表2 中患者所发生并发症超过2种以上或罹患2种以上慢性病(含2种) “失医”状态构成比为疾病严重程度(构成比43.8% ，OR=2.698)。由此发现，造成“失医”状态的主要因素是老年患者收入较低，患病时间较长，与子女关系融洽程度较低，独居和文化程度较低，而且女性高龄患者，所患疾病比较严重，并发症较多甚至罹患多种疾病等因素是导致患者处于失医状态的主要因素，见表 3。

表1160例罹患慢性病晚期“失医”老年人的基本情况[n( % ) ]

项目城镇职工(n=86)乡镇居民(n=74)χ2P值性别 男30(34.9)36(48.6)3.110.078 女56(65.1)38(51.4)年龄(岁) 60岁～69岁9(10.5)6(8.1)3.190.074 70岁～79岁24(27.9)31(41.9) 80岁以上53(61.6)37(50.0)婚姻状态 未婚、离异或丧偶67(77.9)68(91.9)5.900.015 在婚19(22.1)6(8.1)文化程度 高中以下26(30.2)66(89.2)24.490.000 高中31(36.1)6(8.1) 大学及以上29(33.7)2(2.7)月收入( 元) <500元4(4.7)62(83.8)102.770.000 500元～2000元27(31.4)11(14.9) 2000元～6000元53(61.6)1(1.3) >6000元2(2.3)0(0.0)照护来源 子女同住5(5.8)19(25.7)9.920.000 夫妻同住38(44.2)36(48.6) 孤独居住22(25.6)13(17.6) 养老院居住21(24.4)6(8.1)医疗保险 有 83(96.5)73(98.6)4.360.040 无3(3.5)1(1.4)与子女关系融洽与否 融洽58(67.4)30(40.5)17.230.000 不融洽28(32.6)44(59.5)照护时间 <1个月4(4.7)9(12.3)35.350.000 1个月～6个月31(36.0)55(74.3) >6个月51(39.3)10(13.4)

表2160例“失医”老年人罹患晚期慢性病的疾病种类和并发症情况[n( % ) ]

项目城镇职工(n=86)乡镇居民(n=74)χ2P值糖尿病15(17.4)12(16.2)0.040.836 并发视网膜病变3(20.0)3(25.0)0.720.397 并发心、脑血管疾病5(33.3)2(16.7)5.920.015 并发糖尿病足1(6.7)3(25.0)10.490.001 并发糖尿病肾病2(13.3)1(16.7)0.950.329 2种和2种以上并发症 4(26.7)3(25.0)0.100.747心血管病14(16.3)10(13.5)0.670.413 并发心功能不全6(42.9)4(40.0)0.240.623 并发室壁瘤3(21.4)1(20.0)0.400.525 并发严重心律失常2(14.3)2(20.0)1.280.259 2种和2种以上并发症3(21.4)3(30.0)2.130.144脑血管病18(20.9)11(14.9)1.220.269 并发精神智力障碍4(22.2)3(27.3)0.680.411 并发偏瘫或全瘫6(33.4)3(27.3)0.860.355 并发泌尿系感染2(11.1)1(9.1)0.420.514 并发呼吸道感染2(11.1)2(18.2)2.060.151 2种和2种以上并发症4(22.2)2(18.2)0.50.480恶性肿瘤15(17.4)7(9.5)2.130.144 并发感染3(20.0)1(11.1)3.090.080 并发意识障碍5(33.3)1(11.1)14.100.000 并发恶液质状态2(13.4)3(33.3)11.290.000 2种和2种以上并发症5(33.3)2(22.2)3.030.082慢性阻塞性肺气肿 6(7.0)13(17.6)4.260.039 并发呼吸衰竭2(33.3)3(23.1)2.480.115 并发感染1(16.7)4(30.8)5.370.020 并发右心功能不全2(33.3)2(15.4)9.560.002 2种和2种以上并发症1(16.7)4(30.8)5.370.0202种和2种以上慢性病18(20.9)21(28.4)1.200.273

3 讨论

3.1 罹患晚期慢性病老年人医疗现状

罹患晚期慢性病老年人由于缺失自主生活能力，经济收入有限，子女、配偶工作和生活或状态或者经济情况不同，罹患慢性病后，治疗护理现状差异较大[3]。首先，大多数人传统观念趋于两个极端，一方面，无论老年人慢性病病情进展到何种程度，必须要求康复如初，因此不惜付出任何个人、社会甚至国家所属的医疗资源，倾其所有，全力救治，过度治疗[3]；另一方面，认为生老病死，人之常情，既已失去生活自理能力，处于“失智”“失能”“失财”状态，走向死亡也是人生的必然过程，不必继续进行必要的医护救治和生活帮助工作，自动放弃，直到老人离世，再举行一场隆重的葬礼，以抚慰亡者在天之灵或者子女悲戚之情[4-5]；如果配偶尚在，失去生活自理能力的慢性病晚期患者大多能够得到配偶的合理医护照料，但也有少数配偶心态和子女一致，自动放弃医治的情况时有发生。其次，属于鳏寡孤独的罹患慢性病晚期老年人，需要社区、集体或单位负责安排老年人身后之事，由于我国养老服务体系不够健全，单位人员之间变动较大，且关系比较孤立，这部分老人必然失去合理医护照料的机会，甚至死亡已经发生，并无人知晓[5]。本次调查问卷结果也发现，年龄、经济收入、知识层次和再婚状态及其与子女的关系融洽与否等基本情况对老年患者导致“失医状态”影响较大，特别是各乡镇村民发生“失医状态”比例较高；此外，合并2种以上慢性病，特别是心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤患者更容易导致患者“失智”“失能”“失财”，是老年人沦为“失医状态”的根本原因。因此，需要采取对应策略，减轻罹患慢性病的晚期老年病人的痛苦，提高生活质量，延长高质量生活的生存期，但也不必过度治疗，给没有希望的晚期患者造成不必要的痛苦，浪费大量的医疗社会资源，根据患者病情进展情况，采取适度的照护措施和治疗措施是非常必要的[3]。

表3罹患慢性病晚期老年人处于“失医状态”的相关因素构成比及其Logistic回归分析

项目构成比BS.E.WaldP值OROR的95%CI月收入较低 104(65.0)0.2490.0875.3620.0011.3571.219～1.635与子女不融洽70(43.8)-0.5360.1647.3640.0011.1671.354～1.724已照护时间较长147(90.2)0.6970.0714.3670.0012.3951.129～1.635文化程度较低129(91.9)0.6680.0863.9670.0012.1321.255～1.846独居状态135(84.4)0.9640.0543.5990.0012.2381.222～1.762女性老年人94(58.0)0.2310.0563.2870.0380.4491.239～1.367高龄老年人90(56.3)0.3671.2548.9630.0011.8011.357～1.532慢性病复杂程度70(43.8)0.7231.0918.2540.0182.6981.417～3.035

3.2 完善罹患晚期慢性病老年人的慢性病控制和医护措施

罹患慢性病晚期的患者，由于慢性病本身及其各种并发症出现比较隐匿，因此慢性病及其并发症筛查至关重要，早期发现和早期诊治是慢性病管理的第一步。慢性病患者诊治和管理采取分级诊疗举措，主要指各级医疗机构依据诊治疾病的难易程度，承担与其医院等级相应的疾病治疗，并实行基层首诊和双向转诊制度，以健全医院诊疗体系，促进社会医疗行业快速发展。实现符合我国国情的分级诊疗制度，即“健康进家庭、小病在社区、大病在医院、康复回基层”的新型医疗就诊格局[6-7]。但是，目前我国分级诊疗策略正处在快速发展阶段，但困难阻力也很大，由于慢性病即使经过药物治疗，大多数也不能根治。因此，随着患病人群老龄化，疾病进展，发展为晚期，如表2所示，糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺气肿以及慢性肾炎和肿瘤等各种慢性病会出现多种并发症，也会在同一个患者身上，发生多种慢性病，并因为长期用药，药物不良反应的作用，导致患者出现“失智”“失能”“失财”等状态，不能独立解决医疗过程和生活等问题，需要子女、配偶或者社区及国家提供及时的医护措施，如糖尿病合并视网膜病变或白内障，视力下降或者失明，自行胰岛素注射存在困难，需要每天为这部分患者定时注射胰岛素、按时发放口服药物，社区全科医生或家庭医生必须介入完成。因此，应建立以社区卫生服务机构为基础的家庭护理机制就显得尤为重要。

3.3 积极实施罹患晚期慢性病老年人的生活照护和人文关怀

罹患晚期慢性病老年人大多是鳏寡孤独或者与子女分房居住的老年人，基本生活包括饮食送餐、个人卫生、日常基本生活等各方面均不能自理，需要提高生活照护水平以及必要的人文关怀。医学人文关怀体现的是对患者及其生命与身心健康在终极意义上的敬畏、尊重与关爱，属于现代人文理念[8]。成为“失医者”的晚期慢性病患者大多同时存在生活照护和人文关怀的匮乏[9]。因此，必须提升老年人生活照护水平和人文关怀，从根本上改变人们对生命的惧怕心理，体会疾病和健康之间以及生存时间与生存质量之间的相互关系，家庭成员和社区机构积极主动地实施生活照护和人文关怀，保障必要的基本医疗措施。

3.4 加强人才培养，促进服务同质

人才是制约康复养老服务发展的瓶颈[7]。由于老年专科护士和全科医师培养是伴随近年来人口老龄化产生的新生医学专业，处于起步阶段，规模小、层次单一、质量参差不齐，严重制约养老服务业的发展[10]。因此，需要大规模储备养老服务人才，设立相应的培训项目和考核标准，加快培养老年医学、康复、营养、护理、心理、社会工作和信息技术共享等方面的专业人才，严格资质认定规范，明确界定岗位职责，合理科学支付薪酬，提升养老服务从业人员的整体素质，推动专业人员从医院-社区-居家有序纵向流动，促进服务同质化，特别是因为“失智”“失能”“失财”等罹患慢性病晚期的患者，例如，心脑血管病、阿尔茨海默病、精神障碍等老年人的基本医疗救护、日常照护和社会人文关怀能力的培养至关重要。同时，老年专科护士、全科医师和社区或养老机构的管理人员，还需要具备一定移动网络技术信息利用能力，需要具备所辖患者实现信息共享和综合服务能力。因此，全方位的康复养老服务人才的培养，是促进服务同质化的必备条件。

3.5 借助大数据平台实现医疗照护信息的共享

随着移动网络技术的发展，利用网络物理空间整合医疗卫生服务资源和分享医疗信息的能力。因此，在大数据时代背景下，“互联网+ 医疗”已经成为全新的一种医疗模式，构建一个能够将专家、医生和患者联结到一起的移动式网络信息平台，提高相互间信息资源共享率。通过病历电子化、挂号电子化、预约诊疗、建立居民电子健康档案数据库等形式加强“互联网+医疗”模式的系统化基础建设，打破上下级医疗机构之间的地域，让各级医务工作者通过互联网平台进行线上、线下的信息交流和医疗合作，将三甲医院与基层医疗机构、大专家与基层医务工作者和社区或养老机构从业人员以及罹患慢性病的晚期患者联结在一起，实现了医疗资源共享和诊疗信息共享以及生活照护水平和人文关怀共享，简化转诊程序，有效整合医疗卫生和养老服务资源[11]。

4 展望

近几年，我国政府已经在不同地区试点推出“医养结合”模式和政府购买服务，满足罹患慢性病老年人在急、危、重症期住院、康复期转诊、稳定期等不同阶段的专业救护、生活照料及疾病终末期的临终关怀的需求，保障罹患慢性病晚期患者实现连续、同质、一体化的医疗救治、生活照护以及人文关怀，达到“医中有养，养中有医”，以满足罹患慢性病后不同时期的患者的需求[12]。希望不久的将来，不论城镇职工还是乡镇村民，罹患晚期慢性病后，都能够实现试点地区的服务内容，满足“老有所养，病有所医”的基本需求。