肖俊辉 安 然 陈 琴

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(以下简称《指导意见》)，明确了我国分级诊疗的核心内容为：基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动。近年来，为推进我国的分级诊疗建设，国家采取了一系列的政策措施。

1 我国分级诊疗的现状

在《指导意见》中，对于各级医疗机构诊疗功能进行了明确的定位，如城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。按照人群疾病的特点，人群中只有15%左右的病属于重大疾病和疑难复杂的病，从而如果按照各级医院的功能定位，那么我国的医疗机构的诊疗人次数和住院人数应该呈明显的倒金字塔结构，但现实情况却恰恰相反。具体情况将通过以下数据展开分析。需要说明的是，本文的数据来源于《中国卫生(健康)统计年鉴》，主要指标和口径完全与该统计年鉴一致。本文的医院包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、各类专科医院；医院等级是由卫生健康行政部门评定，级别分为一级、二级、三级、未定级。基层医疗卫生机构包括社区卫生服务(中心)站、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室)。医院与基层医疗卫生机构相互独立，数据无重叠。此外，为便于分析，未定级医院在医院内部分析中未列出。

1.1 医院的诊疗人次数和入院人数稳步上升，基层医疗机构逐年下降

在诊疗人次数上，2011年～2017年，我国医院的诊疗人次数占总诊疗人次数的比例逐年上升，基层医疗机构的诊疗人次数逐年下降，在《指导意见》出台后的2016年、2017年仍维持了这一趋势，见图1。《指导意见》中提出了“2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%”的目标，但现实情况是2017年仅占54.1%，与目标要求相差甚远。

图1 2011年～2017年医院与基层医疗卫生机构诊疗人次数占总诊疗人次数比重变化

在入院人数方面，医院所占比重也基本呈现出上升的趋势，而基层医疗机构是稳定下降的趋势。2016年～2017年，医院的升幅收窄，基层医疗机构的降幅亦收窄。见图2。

图2 2011年～2017年医院与基层医疗卫生机构入院人数占总入院人数比重变化

1.2 三级医院的诊疗人次数和入院人数占比稳步增长

为更深入了解分级诊疗的情况，可从各级医院的诊疗人次数与入院人数的情况予以知晓。

三级医院的诊疗人次数所占比重稳步提高，并在2017年达到50%以上，二级医院的比重则逐年下降，一级医院基本保持不变。但在2016年～2017年，三级医院的升幅和与二级医院的降幅收窄明显。见图3。

图3 2011年～2017年各级医院诊疗人次数占医院总诊疗人数比重变化

三级医院入院人数所占比重逐年上升，并在2016年首次超过二级医院，2017年比重进一步上升；二级医院入院人数逐年下降，一级医院占比基本稳定在低水平，7年间仅略有增长。见图4。

1.3 医院床位数持续快速增加，三级医院病床使用率居高不下

从床位数增长情况来看，医院的床位数持续快速增加，而基层医疗机构一直是平稳地略有增加，见图5。

图4 2011年～2017年各级医院入院人数占总入院人数比重变化

图5 2011年～2017年医院与基层医疗机构病床数量变化

自2014年始，三级医院床位数占医院总床位数的比重就稳定在43%～44%，呈现小幅波动；二级医院逐年小幅下降，一级医院每年略有增加，见图6。

图6 2011年～2017年各级医院床位数占医院总床位数的比重变化

从各级医院的病床增长率来看，三级医院的病床增长率虽然逐年下降，但一直高于二级医院；二级医院的增长率变化呈波浪形小幅变动；一级医院则起伏较大，2015年超高增长(24.4%)，2016年回落且低于三级医院的增长率，2017年又恢复到较高增长速度(13.0%)。见图7。

图7 2011年～2017年各级医疗机构病床数量增长率

从病床使用率来看，三级医院虽基本呈下降趋势，但仍保持在高位运行(98.6%及以上)；二级医院2012年达到高点(超过90.0%)，2013年～2015年持续下降，2016年、2017年保持稳定(84.0%左右)；一级医院先升后降, 在57.0%～61.0%低位运行,近五年持续下降。基层医疗机构中的社区卫生服务中心在54.0%～57.0%低位运行，2017年略有上升；乡镇卫生院在58.0%～63.0%低位运行,2016年、2017年有所上升。见表1。总体而言，三个级别的医院的病床使用率均呈下降趋势，乡镇卫生院2016年、2017年略有上升，社区卫生服务中心基本保持稳定。

表12011年～2017年各级医疗机构病床使用率变化情况表

年份三级医院(%)二级医院(%)一级医院(%)社区卫生服务中心病床使用率(%)乡镇卫生院病床使用率(%)2011104.288.758.956.158.12012104.590.760.456.562.12013102.989.560.957.062.82014101.887.960.155.660.5201598.884.158.854.759.9201698.884.158.054.660.6201798.684.057.554.861.3

注：根据《2012中国卫生统计年鉴》《2014中国卫生统计年鉴》《2016中国卫生统计年鉴》《2018中国卫生健康统计年鉴》整理所得

综上所述，历经几年的医疗体制改革和两年多的大力推进分级诊疗工作，病人大病、小病往大医院跑的情况没有得到改善，反而继续强化，但在2017年增长幅度减少；在以病床数量为代表的医院资源方面，三级医院的病床数量持续增加，并且保持高位运行；一级医院病床数量在2015年、2017年保持了较快增长，但其病床使用率持续下降；近三年社区卫生服务中心的病床使用率基本保持稳定，乡镇卫生院病床使用率略有上升，即基层医疗机构住院服务方面没有明显改变。此外，无论从诊疗人次数还是住院人数来看，二级医院近几年都呈下降趋势。我国的县级医院绝大多数为二级医院，由此可见，县级医院的地位与功能近年来并未得到应有的提高和加强。因此，我国的分级诊疗制度未得到全面的有效落实。

2 分级诊疗制度难落实的原因分析

围绕着《指导意见》，政府后续分别从强基层、区域资源共享、家庭医生、简政放权四个方面出台了系列文件以推进分级诊疗制度。如《关于建设社区医院建设试点的通知》《关于印发血液透析中心基本标准和管理规范(试行)的通知》《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》《关于发布大型医用设备配置许可管理目录(2018年)的通知》等。但就目前来看，情况并不理想。深入分析，其主要原因有以下几个方面。

2.1 基层医疗机构建设重硬件轻人力使其服务能力提升缓慢

要实现基层首诊，根本点是基层医疗服务能力和水平能让群众认可和信任。基层医疗卫生机构经过前些年的标准化建议，其硬件条件有了很大的改善，但在医疗服务中占据主导作用的人力资源的增长非常缓慢，远远跟不上硬件的增长。如表2所示，2011年～2017年基层医疗卫生机构的万元以上设备总价值的总增长率为192.2%，高于总体和医院的增长率40.0%左右；而基层医疗卫生机构的卫生技术人员2011年～2017年的总增长率为12.4%，分别低于总体和医院的增长率32.5%和43.7%。将两者进行比较可知，基层医疗卫生机构卫生技术人员的增长既远远低于总体和医院卫生技术人员的增长，又与基层医疗机构医疗设备的增长不相匹配。笔者在广东湛江和湖南衡阳的部分乡镇卫生院的调研中发现，部分卫生院配备了新设备，但没有相应的技术人员操作，于是设备或未拆封放在仓库，或打开摆放未用，或让护士或临时工作人员稍加培训简单应用。在调研中，众多乡镇卫生院反映它们不仅缺医生，还缺计算机人员、检验技师、药师，甚至包括司机等各类人员。

表2医院与基层医疗卫生机构万元以上设备和卫生技术人员增长情况

机构分类万元以上设备总价值(千万元)2011年2017年总增长率(%)卫生技术人员(万人)2011年2017年总增长率(%)医院37382.593905.3151.23705.55784.756.1基层医疗卫生机构3196.99342.6192.21962.52205.212.4总计44530.2113216.7154.26202.98988.244.9

注：根据《2012中国卫生统计年鉴》《2018中国卫生健康统计年鉴》整理所得

2.2 优质人力资源下沉进展缓慢

要使基层医疗机构在三级医疗服务体系中发挥相应的职能和作用，核心就是优质人力资源的下沉，当前我国优质人力资源下沉存在以下问题。

一是我国当前依靠行政命令要大医院对口支援和帮扶基层医疗机构的效果并不好。其主要原因是医院难以派遣真正优秀的医务人员去支援和帮扶基层医疗机构。医院和基层医疗机构是独立的经济实体，医院本身业务繁忙，优秀的医务人员是骨干，甚至是学科带头人，从经济利益考虑，派遣优秀的医务人员去支援基层医疗机构不仅医院自身的现有工作会受到影响，还可能导致一部分病人随着专家或骨干转移到被支援的基层医疗卫生机构，这对于医院来说是不划算的[1]。

二是当前的医联体建设层次低，上级医院下沉优质人力资源积极性多数不高。医联体按照紧密性程度，可以分为产权一体化的紧密型医联体、以托管为主的半紧密型医联体和以协议转诊及帮扶为主的松散型医联体[2]。虽然我国医联体建设在全国全面展开，但就类型而言，大多数是松散型医联体，此外是半紧密型医联体，而紧密型医联体相对较少。松散型医联体内成员之间的协议约束性差，相当一部分是基于行政命令建立的，重形式轻内容。半紧密型医联体中，上级医院与基层医疗机构自愿组合，且有明确的利益分配机制，上级医院有动力下沉管理人员和卫生技术骨干；而基于行政命令建立和运行的，托管存在诸多问题，如形式化问题，有些上级医院只有下沉人员的义务，但不能从中获取经济利益，甚至没有真正的管理权，因此只是应付式下沉，达不到相应的效果。

在人力资源下沉中，还存在一个“输血”和“造血”的问题。由于一些基层医疗机构自身人员、设备等问题，不能抓住上级医院人员下沉这一“输血”的机会去实现“造血”的功能，待到上级医院下沉人员离开后，一切又回到从前。

2.3 三级医院规模持续扩大的趋势并未得到根本性扭转

根据前文分析可知，三级医院的病床数量持续增长，其增长率一直高于二级医院的增长率。众所周知，卫生经济学里有一个著名的“罗默法则”，即“只要有病床，就有人来用病床”[3]，也有人将其定义为“供给诱导需求”。按照这一理论，我国三级医院病床数量的持续增加，也必将导致其诊疗人次数和入院人数的增加，以维持规模扩大后医院的运行。此外，三级医院的诊疗人次数占医院总诊疗人次数的比重、入院人数占医院总入院人数的比重均是持续增加的。因此，三级医院规模未得到有效遏制是分级诊疗制度难以落实的重要原因之一。

2.4 县级医院地位未得到应有的加强和提升

我国县级医院绝大多数为二级医院，县级医院是县域内的医疗服务中心，是农村三级医疗服务网络的核心，是我国医疗卫生体系的中坚力量，其数量多，分布广，如2017年二级医院在数量上是三级医院的3.6倍。国家也一直高度重视县级医院的建设，2012年6月，国务院印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》；2014年8月，原国家卫计委和国家中医药管理局出台了《全面提升县级医院综合能力工作方案》；2015年5月，国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，在有关医联体建设的文件中，也强调发挥县级医院的城乡纽带和县域龙头作用。但从前文的数据分析来看，县级医院(二级医院)的诊疗人次数、住院人次数均呈下降趋势，病床增长率最低，病床使用率在2015年～2017年基本没有变化，而从表3还可以看出，公立三级医院的总收入2017年相对2011年增长了11.5%，而公立二级医院的总收入下降了8.2%。分级诊疗中，县级医院的地位与作用十分重要，其服务能力和水平直接关系到“大病不出县”。而县级医院难以发挥应有的作用，关键点在于优质人力资源不足，三级医院的快速发展造成了对二级医院人才的“虹吸”效应。从表4可以看出，2011年～2017年，三级医院卫生技术人员总增长率为96.1%，而二级医院仅有31.6%，即二级医院卫生技术人员的增长不足三级医院的1/3。

表32011年、2017年全国公立三级、二级医院医疗总收入占比情况

机构分类2011年医院总收入(万元)占全国公立医院总收入比(%)2017年医院总收入(万元)占全国公立医院总收入比(%)公立三级医院3738253256.817383263868.3公立二级医院319692637.57465281129.3

注：根据《2012中国卫生统计年鉴》《2018中国卫生健康统计年鉴》整理所得

表42011年、2017年三级、二级医院卫生技术人员增长情况

医院级别2011年(个)2017年(个)六年增长率(%)三级医院1331532261800496.1二级医院1716850225947431.6

注：根据《2012中国卫生统计年鉴》《2018中国卫生健康统计年鉴》整理所得

而在目前的医联体建设中，县级医院处于边缘化的地位。当前的医联体建设，绝大多数以市级大医院为主导，基层医疗机构为基础，县级医院特别是城市中的县级医院，或被纳入但处于无足轻重的地位，或者干脆被排除在外。

2.5 双向转诊机制还未有效形成

目前，“上转容易，下转难”的情况还未得到有效转变。下转难一方面是基层医疗机构或下级医院未被患者认可，患者不愿意下转；另一方面是没有明确的下转规范性文件(包括下转的病种以及指征等)，上级医院基于自身利益考虑，缺乏下转的积极性[4]。

3 促进分级诊疗制度落实的政策建议

3.1 强基层的重心转移到基层医疗卫生人力资源建设上

第一，提高基层医务人员的收入水平，稳定现有基层医务人员队伍和吸引优秀毕业生去基层。我国绝大多数地区基层医务人员的收入水平与大医院医务人员相差甚远，致使基层医务人员只要有机会就会离职去大医院。尤其是欠发达地区，由于地方财政困难，当地政府对基层医疗机构投入少，基层医务人员的收入水平低，这些地区基层医疗机构人员流失尤其严重。建议国家制定欠发达地区基层医务人员的待遇标准，当地财政确实有困难的，由中央的专项资金或省财政予以保证落实。

第二，各地根据自身的实际情况制定引进人才的学历、技能标准，并在待遇方面予以保证。杜绝高标准引不来人员而大量空编，却又聘请大量临时工的情况。基层医疗卫生单位属于公益一类事业单位，人员工资应当地财政部门全部或部分给予补助。有些地方政府为减少财政负担，严格控制编制，基层医疗卫生机构不得已聘请大量的临聘人员，而临聘人员的工资由卫生院自身解决，不但人员素质没办法保证且人员流动快，还加重了基层医疗机构的负担。在笔者的调研中，发现有些地区的乡镇卫生院空编率达50%以上，有些地区的社区卫生服务机构人员有编率仅有百分之十几，而且同工不同酬现象严重，这些严重影响基层医疗机构的服务质量和水平以及工作人员的稳定。

第三，加强、加快欠发达地区医学生定向培养的数量。欠发达地区的卫生技术人员缺口普遍较大，因经济水平原因，引进外来人员困难较大，应由各地方政府做出卫生技术人才发展规划，提出人才需求计划，再由省级相关部门审核和统筹安排。

3.2 采取有效政策措施严控三级公立医院规模的扩大

控制公立大医院规模已多次提出。2014年6月，原国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》至各省级卫生行政部门，明确提出，在《全国医疗卫生服务规划纲要(2015年～2020年)》发布前，各地要暂停审批公立医院新增床位；已经审批的，要严格按照批复规模建设，严禁擅自增加床位、扩大建设规模。2015年6月，国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》，要求合理控制公立医疗机构数量和规模，拓展社会办医发展空间等。2019年6月，国家卫健委、国家发展改革委、国家医保局、中国银保监会等10个部门联合印发了《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，要求严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。近几年来，有关控制公立医院规模的文件接连出台，但公立大医院的规模却在持续扩大，政策的执行力无法体现。

要确保分级诊疗制度得到有效落实，三级公立医院的规模必须得到有效的遏制，这要求政府在区域卫生规划、控制公立医院规模等政策的执行方面要更为严厉、具体，而且是可考核的，从行政管理、资金信贷、土地供给、设备购买等多个方面进行严格控制、管理。从本质上来说，控制三级公立医院的规模也是如何彻底落实管办分开，创造良好办医、就医环境的重要部分；也是促进三级公立医院积极进行高水平医联体建设，从而充分盘活二级、一级医院资源的关键，即在现有规模不能扩大的情况下，三级医院只能通过与下级医院的紧密联系来扩大影响力和自身规模。

3.3 加强高水平医联体的建设

无论哪种形式的医联体，对分级诊疗都有促进作用，但因各自的利益联结和利益分配关系不同，其作用大小有明显差距。在分级诊疗效果上，紧密型医联体效果最好，半紧密型次之，松散型再次之。

紧密型医联体需要政府做好顶层设计，并清除各种体制、机制障碍，使紧密型医联体成为一个各方面真正一体化的系统，再辅以医保支付制度改革(总额预付或管理)同步跟进，这样的系统能以达到整体利益最优为目标，重新配置资源和加强管理以提高整个系统的效率和效益[5]，从而确保分级诊疗有序开展。

半紧密型医联体因为内部各医疗机构之间是独立的实体，各方既有利益一致性又会有矛盾。笔者认为，半紧密型医联体建立的基础是良好的利益分享机制。上级医院对于基层医疗机构各方面的投入应能分享到相应的权益，不能基于行政命令无偿支持和支援，更不能借由这种形式把地方政府对于发展基层医疗机构的责任转移到县级医院上。因而设计科学、合理的利益分享机制是建设半紧密型医联体的核心。

松散型医联体应尽量向半紧密型和紧密型医联体转变。

3.4 以引进和留住人才为着力点提升县级医院的综合能力

按照县级医院在我国医疗卫生体系中的功能定位，它是县域内常见病、多发病的治疗中心，是落实大病不出县的依托，但其各方面的实力与城市三级医院相差甚远，尤其是在医务人员薪酬方面，其直接后果是优质人才的流失。故县级医院综合能力的提升应以吸引和留住优质人才为核心。

一是地方政府应给予县级医院更大的用人自主权，对于医院亟需的高层次人才，从地方政府到医院都应配有专项资金，吸引高层次人才到县级医院；还可以充分利用医师多点执业政策，通过政策鼓励和医院的配套措施吸引高层次人才在县级医院有执业点，提升医院服务能力和造福地方患者。此外，欠发达地区普遍缺医务人员，应允许各县级医院根据实际情况引进人才，不以统一的学历标准、考试等设立准入门槛。虽然国家一直在提出取消事业单位的编制，但目前各地对于医院的编制仍然严格控制，致使许多医院有编制的医务人员不多，合同制和临聘人员很多，严重影响了队伍的稳定性。因而在没有取消编制的地区，地方政府相关部门不得以编制卡住县级医院引进人才的“脖子”。

二是县级医院薪酬分配应更具灵活性。对于医院的技术骨干及优秀人才，医院可设立专项资金，在科研和薪酬方面给予倾斜，以留住人才。

此外需注意的一点是，少数县级医院在医院级别上升至了三级医院，也应注重其县级医院医疗服务功能的强化和落实，应监督、控制其脱离县级医院的基本职能而向“高、精、尖”技术方向发展。

3.5 农村地区的医联(共)体建设以县级医院为主体

城市中的二级医院，已经纳入了以三级医院为主导的医联体，其主要的发展方向是在紧密型医联体中根据医疗集团的实际情况重新定位，或在三级医院的支持下提高实力成为本区域的常见病、多发病的治疗中心，或者转变为护理院、康复治疗医院及医养结合的医院。

农村县级医院是农村医疗服务的核心，是城乡医疗服务联系的枢纽。对于目前正在推行的医联体建设，在农村地区必须以县级医院为主体。首先要在县级医院和基层医疗机构建立有效的联系机制，再在市级大医院与县级医院建立有效联系，杜绝市级医院越过县级医院直接与基层医疗机构建立联系。这样才能确立县级医院在农村医疗服务体系的主体地位，充分发挥其在我国医疗卫生体系中的作用。

县级医院与基层医疗机构建立联系的发展方向也是紧密型医联(共)体，但必须考虑县级医院的人力、物力和财力，逐步推进，不搞强制性“拉郎配”，不要强制性地一次性全部到位，应先选择基础比较好的乡镇卫生院，通过县级医院乃至市级医院各方面的支持，尤其是人力的支持使其成为区域性中心，然后借助这些区域性中心再向周边扩散，否则以当前县级医院并不强大的能力去“全面开花”搞医联(共)体，其结果可能更多地是形式上的，没有实质意义。此外，一个县内有2家～3家县级医院，实力强弱不一，在医联(共)体建设中要根据各自的实际情况与基层医疗机构联合，防止平均式分配以及“一刀切”强制推动医联(共)体建设。

3.6 发布规范、具体、可操作性强的双向转诊制度文件

由国家层面的卫生行政管理部门颁布纲领性指导意见，各省再根据本省的具体情况(如根据经济发展水平、医疗卫生资源条件等)制定具体的、可操作性的文件。2018年8月，国家卫健委和国家中医药管理局出台了《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，文件对区域分开、城乡分开、急慢分开、上下分开的途径和方式提出了指导性意见，但还需要各地根据医疗卫生资源条件、经济发展水平等出台更具体的文件才能有效落实，特别是注重各级医院之间在下转的利益机制方面的建设。

此外，应高度重视卫生信息化的建设。卫生信息的互联互通是分级诊疗制度落实的重要基础。在国家层面，政府应制定卫生信息化的标准，并在国家发展战略上有规划、政策有支持、资金有资助，力求几年内实现省级卫生信息一体化，再用几年的时间实现全国卫生信息一体化。我国分级诊疗的落实任重而道远，该项工作的推动和落实还需要医保、财政等多部门的支持和配合。