伍尚炜

【摘要】 目的 探讨分析早期连续肾脏替代疗法预防老年严重脓毒症患者发生急性呼吸窘迫综合征的临床价值。方法 60例老年严重脓毒症患者， 通过随机数字表法分为对照组和观察组， 各30例。对照组患者行常规方法治疗， 观察组患者在对照组基础上行早期连续肾脏替代疗法治疗。比较两组患者治疗后的临床效果。结果 治疗后， 观察组患者急性呼吸窘迫综合征发生率为10.0%（3/30）， 明显低于对照组的33.3%（10/30）， 差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 两组各项炎性反应与免疫指标水平均较本组治疗前明显改善， 且观察组患者治疗后C反应蛋白（CRP）水平低于对照组， 氧合指数、免疫球蛋白A（IgA）与免疫球蛋白G（IgG）水平高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 观察组患者急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评分（13.8±4.2）分、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分（7.5±1.0）分均低于对照组的（17.5±5.1）、（9.1±1.4）分， 28 d生存率53.3%（16/30）高于对照组的26.7%（8/30）， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 对老年严重脓毒症患者给予早期连续肾脏替代治疗， 能减少患者急性呼吸窘迫综合征的发生， 值得在临床中推广应用。

【关键词】 严重脓毒癥;老年;早期连续肾脏替代疗法;急性呼吸窘迫综合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.010

【Abstract】 Objective   To discuss and analyze the clinical value of early continuous renal replacement therapy in the prevention of acute respiratory distress syndrome in senile patients with severe sepsis. Methods   A total of 60 senile patients with severe sepsis were divided into control group and observation group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group received conventional method for treatment， and the observation group received early continuous renal replacement therapy on the basis of the control group. The clinical effect after treatment was compared between the two groups. Results   After treatment， the incidence of acute respiratory distress syndrome was 10.0%（3/30） in the observation group， and that was obviously lower than 33.3%（10/30） in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the inflammatory response and immune index level was obviously improved in two groups than those before treatment. After treatment， the C-reactive protein （CRP） in the observation group was lower than that in the control group， and the levels of oxygenation index， immunoglobulin A （IgA） and immunoglobulin G （IgG） in the observation group was higher than those in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the acute physiological and chronic health score Ⅱ （APACHE-Ⅱ） （13.8±4.2） points and sequential organ failure estimation （SOFA） score （7.5±1.0） points in the observation group was lower than those in the control group as （17.5±5.1） and （9.1±1.4） points， and the 28 d survival rate 53.3%（16/30） in the observation group was higher than that in the control group as 26.7%（8/30）. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Early continuous renal replacement therapy can reduce the occurrence of acute respiratory distress syndrome in senile patients with severe sepsis， and it is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Severe sepsis; Senile; Early continuous renal replacement therapy; Acute respiratory distress syndrome

嚴重脓毒症是临床中常见的一种重症疾病， 具有高发病率、高病死率的特征， 目前临床中认为其诱因主要有创伤、继发性感染等导致病原菌侵袭， 从而引起患者全身性炎性反应[1]， 甚至会引发急性呼吸窘迫综合征的发生， 对患者的呼吸功能与生命安全都造成严重影响。临床中以往常规引流、抗生素等治疗方式效果不理想， 可能还会导致病情恶化;而随着医学技术的发展， 连续肾脏替代疗法在提高临床疗效、改善预后方面具有积极作用。本次研究主要针对早期连续肾脏替代疗法预防老年严重脓毒症患者发生急性呼吸窘迫综合征的临床价值展开探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年6月～2018年6月本院收治的60例老年严重脓毒症患者作为研究对象， 并排除有恶性肿瘤病史者、合并心功能障碍者、严重肺部疾病者。通过随机数字表法将其分为对照组和观察组， 各30例。对照组男18例， 女12例;年龄58～71岁， 平均年龄（64.5±6.5）岁;原发病种：败血症者10例、严重肺部感染者12例、急性重症胰腺炎者8例。观察组男20例， 女10例;年龄59～70岁， 平均年龄（64.5±5.5）岁;原发病种：败血症者9例、严重肺部感染者13例、急性重症胰腺炎者8例。两组患者性别、年龄、原发病种等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。所有患者及家属对本次研究皆知情同意。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 行常规方法治疗， 包括营养支持、抗休克、抗感染、纠正水电解质与酸碱平衡治疗等， 并根据患者病情变化针对性给予呼吸机行辅助呼吸;若有感染灶， 则需采取措施对感染源进行控制。治疗1周。

1. 2. 2 观察组 在对照组基础上行早期连续肾脏替代疗法治疗， 在患者出现尿量<0.5 ml/（kg·h）[2]， 且持续时间>6 h， 经利尿、补液治疗效果不理想时， 即刻选择血液净化仪、一次性血液透析过滤器与股静脉无菌留置导管， 以枸橼酸盐对其行抗凝治疗， 然后在患者股静脉或颈内静脉置入双腔导管， 建立血管通路， 对其行连续性静脉-静脉血液滤过治疗， 设置血流量180～250 ml/min， 持续治疗12～24 h， 直至尿量恢复至>1.0 ml/（kg·h）， 逐日减少日间透析[3]。治疗1周。

1. 3 观察指标及判定标准 ①急性呼吸窘迫综合征发生情况。②预后情况。包括28 d生存率、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分。其中APACHE-Ⅱ评分主要由A项急性生理学评分、B项年龄评分、C项慢性健康评分三部分组成， 分值越低表明患者病情恢复越好[4]。SOFA评分主要对患者呼吸、血液、肝脏、循环、神经及肾脏等进行评分， 分值越高则预后效果越差[5]。③治疗前后炎性反应与免疫指标变化情况。包括CRP、氧合指数、IgA、IgG等。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗后急性呼吸窘迫综合征发生情况比较 治疗后， 观察组患者急性呼吸窘迫综合征发生率为10.0%（3/30）， 明显低于对照组的33.3%（10/30）， 差异有统计学意义（χ2=4.812， P<0.05）。

2. 2 两组患者治疗前后炎性反应与免疫指标变化情况比较 治疗前， 两组炎性反应与免疫指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 两组各项炎性反应与免疫指标水平均较本组治疗前明显改善， 且观察组患者治疗后CRP水平低于对照组， 氧合指数、IgA与IgG水平高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 两组患者预后情况比较 治疗后， 观察组患者APACHE-Ⅱ评分（13.8±4.2）分、SOFA评分（7.5±1.0）分、28 d生存16例（53.3%）;对照组APACHE-Ⅱ评分（17.5±5.1）分、SOFA评分（9.1±1.4）分、28 d生存8例（26.7%）。观察组APACHE-Ⅱ、SOFA评分低于对照组， 28 d生存率高于对照组， 差异有统计学意义（ t/χ2=3.067、5.094、4.44， P<0.05）。

3 讨论

脓毒症是一种由感染引起的全身炎症反应综合征， 近年来， 其发生病率仍在以每年1.5%～8.0%的速度不断攀升， 而临床病死率则高达30%～70%[6， 7]。脓毒症根据其病情严重程度可分为脓毒症、严重脓毒症与脓毒性休克。老年患者随着年龄增长， 其机体免疫功能降低， 且多合并低血压、急性器官功能障碍等， 因而易加重病情发展为严重脓毒症。急性呼吸窘迫综合征作为常见的脓毒症并发症， 主要是因患者肺部肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞在感染、创伤过程中受损， 其大量液体自血管渗透至间质、肺泡， 进而发生弥漫性肺水肿， 使得患者出现呼吸功能障碍 [8， 9]， 这不仅会加重患者病情， 若不展开有效治疗还会威胁患者生命安全。

连续肾脏替代疗法是一种体外连续替代受损肾脏的血液净化技术， 它能够有效清除患者血液中的炎症介质， 稳定机体内环境， 从而达到预防急性呼吸窘迫综合征发生， 改善预后的目的。有研究表明[10]， 脓毒症预后与病情严重程度、治疗时机等多种因素相关， 但因其早期临床表现缺乏特异性， 确诊时往往病情已较为严重， 因此做好针对严重脓毒症患者的早期诊断与治疗对预防并发症的发生尤为重要。通常临床中认为机体炎性反应失控是脓毒症发展的根本原因， CRP能够反映机体是否有细菌感染， IgA与IgG水平则能反映患者免疫功能变化， 因此在对其治疗中可将其作为参考指标。

综上所述， 对老年严重脓毒症患者给予早期连续肾脏替代治疗， 能减少患者急性呼吸窘迫综合征的发生， 改善患者预后， 值得在临床中应用。

参考文献

[1] 陈敏华， 陈敏华， 孙仁华， 等. 脓毒症伴急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗时机的探讨. 中华危重症医学杂志（电子版）， 2016， 9（3）：149-153.

[2] 唐小宇. 脓毒血症急性肾损伤患者行连续性肾脏替代治疗的时机和疗效. 内科急危重症杂志， 2016， 22（2）：137-139.

[3] 吴晓弟， 陈玉冰， 吴翔， 等. 早期连续性肾脏替代治疗严重脓毒症患者的效果研究. 中国医药导报， 2017， 14（14）：99-102.

[4] 彭蔚芳， 何冬黎. 不同时机连续性肾脏替代治疗（CRRT）对脓毒症患者的影响研究. 现代诊断与治疗， 2016， 27（20）：3782-3783.

[5] 刘金涛， 罗海丽， 袁通梅， 等. 连续性肾脏替代治疗对老年脓毒症患者肠功能、免疫功能和预后转归的影响. 山东医药， 2017， 57（10）：92-94.

[6] 陈文标， 彭思苹， 陈玉兰， 等. 连续性肾脏替代治疗对ICU脓毒血症合并急性呼吸窘迫综合征患者的疗效影响. 中国医学创新， 2016， 13（5）：34-37.

[7] 崔巍， 李新， 虎琼华， 徐治波. 脉波指数连续心搏量监测在连续肾脏替代疗法治疗脓毒症并发急性呼吸窘迫综合征患者中的临床价值. 内科急危重症杂志， 2017， 23（6）：486-489.

[8] 吴晓文， 李军， 尧国胜， 等. 连续性肾脏替代疗法治疗脓毒症的疗效及其对微循环状态的影响. 广西医学， 2017， 39（9）：1295-1298.

[9] 李伊. 连续性肾脏替代治疗在急性呼吸窘迫综合征25例中的应用. 中国民族民间医药， 2016， 25（4）：113-114.

[10] 孟丽君， 刘微丽. 不同时机连续性肾脏替代治疗对急性呼吸窘迫综合征的影响. 中国急救医学， 2018， 38（1）：67-71.

[收稿日期：2019-03-05]