马 飞

（辽宁省朝阳市中心医院妇产科，辽宁 朝阳 122000）

剖宫产为解决难产、瘢痕子宫等妊娠问题的主要方式。伴随剖宫产率不断攀升，剖宫产后切口憩室的问题也越来越严重。本病临床症状因人而异，通常具有经期延长、盆腔痛、阴道不规则流血等表现，重症者可产生切口憩室妊娠，危及生命[1]。对于本病治疗，目前以阴式修补子宫切口憩室手术，或者宫腔镜辅助修补切口憩室为主，本研究对两种手术方式加以比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采集2017年1月至2017年12月于医院入院治疗的剖宫产后切口憩室的手术患者资料，入组标准[2]：①通过阴道超声检查确诊，子宫切口瘢痕处存在液性暗区，多为圆形或椭圆形，并和宫腔相通，或者浆膜下肌层存在裂隙样无回声区；②子宫肌层厚度变薄，通常最薄处肌层厚2～4 mm；③宫腔镜检查可见瘢痕处存在明显憩室结构，部分患者有较多毛细血管，部分患者有积血或黏液滞留；④签署知情同意书；⑤既往月经规律，在经过剖宫产术后产生不同程度月经量异常，阴道流血等症状。排除标准：①子宫肌瘤、子宫内膜癌；②伴有血液系统疾病；③伴有其他妇科疾病；④对手术不耐受者；⑤伴有妊娠期糖尿病、妊高征等。对符合病例选择范围的87例患者进行手术治疗。阴式组42例，孕次1～3（2.05±0.37）次，年龄23～42（27.43±1.16）岁，中度憩室31例，重度憩室11例；宫腔镜组45例，孕次1～4（2.41±0.29）次，年龄24～40（29.52±1.27）岁，中度憩室32例，重度憩室13例。组间孕次、年龄、憩室程度不具有显著性（P＞0.05）。

1.2 方法：宫腔镜组予以宫腔镜介入治疗。手术在全麻下进行。待患者进入麻醉状态，建立气腹，通过宫腔镜仔细观察憩室位置，在宫腔镜下能够看见子宫下段瘢痕处凹陷，通常呈穹隆样拱形，底部有少量陈旧性积血，为纤维瓣膜结构，合并局部血管暴露、充血等。术者提起子宫下段菲薄处，以剪刀剪去憩室组织，对于存在活动性出血者，以双极电凝的方法止血，无活动出血后，按照第1层横行锁边，第2层翻褥缝合的方式缝合，之后在宫腔镜下复查。阴式组予以经阴道手术。硬膜外麻醉。在膀胱附件，注入适量生理盐水，作水垫，找到膀胱宫颈间隙，水分离，推开膀胱，在膀胱、子宫下端返折，可见剖宫产瘢痕组织，在探针指引下，切开瘢痕至宫腔内，将陈旧性积血完全清除，之后进行缝合，缝合方法与宫腔镜组一致。在阴道放置碘纱，压迫止血，并在24 h后取出。

1.3 评价指标：对比术前1 d、术后7 d应激反应波动情况，应激指标包括血清去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，Ang-Ⅱ）、皮质醇（cortisol，Cor）、肾上腺素（epinephrine，E）、醛固酮（aldosterone，ALD）。并记录术后6个月内复发、24 h肛门排气、术后6个月内有效、镇痛剂使用例数。其中将月经周期规律、月经量正常者视为有效[3]。

1.4 统计学方法：采取统计学方法，程序是CHISS软件包，处理数据。分类资料χ2检验，表达形式百分比；定量资料t检验，表达形式是（±s）。P＜0.05，则差异显著。

2 结果

2.1 两组应激指标变化情况比较：手术前，组间NE、Ang-Ⅱ、Cor、E、ALD在血清中的浓度无显著差异（P＞0.05）；手术后，两组各项指标均升高（P＜0.05），阴式组明显高于宫腔镜组（P＜0.05），如表1。

2.2 两组临床症状缓解情况比较：宫腔镜组24 h肛门排气39例（86.67%），镇痛剂使用例数8例（17.78%），术后6个月复发率4例（8.89%），有效率41例（91.11%），阴式组分别是31例（73.81%），14例（33.33%），9例（21.43%），33例（78.57%），差异均显著（P＜0.05）。

3 讨 论

剖宫产后切口憩室主要治疗原则是消除憩室，恢复子宫正常解剖结构为主，促进分泌物、经血排除，防止憩室内物质积聚。药物治疗与手术治疗均可治疗本病。临床上对于轻症者，多采取药物保守治疗，有一定效果。但对症状较重的患者而言，手术是治疗切口憩室的最佳方法[4]。目前以经阴道切口憩室修补、宫腔镜下电切等为主流手术方式，本研究比较了两种手术方法对剖宫产后切口憩室的治疗效果，以及对应激指标的调节作用。本结果显示，相比阴式组，宫腔镜组手术创伤性更小，对应激指标Ang-Ⅱ、ALD、E、Cor、NE的影响程度更为轻微，通过观察两组镇痛剂的使用、24 h肛门排气，以及术后6个月复发率、有效率等情况，结果显示宫腔镜疼痛更为轻微，有助于术后排气，以及较高的有效率和较低的复发率，证实了宫腔镜手术良好的治疗和预后效果。这考虑是阴式手术借助女性生殖通路实施，利用女性自然腔道，手术切口较小，但由于手术术野有限，对患者病情掌握程度欠佳，尤其是对于存在子宫肌瘤或盆腔粘连等病情的患者，无疑是增加了手术难度，易造成周围脏器损害，影响整体疗效[5]。而宫腔镜手术可全面掌控盆、腹及宫腔情况，对病灶位置、大小等有明确判断，同时术野清晰，便于下推膀胱，对于伴有盆腔粘连的患者，也能够及时、准确去除粘连，提高了憩室切除精准度，对周围脏器组织创伤较小[6]，从而提高了手术的治疗价值，降低了机体的应激反应，提高了治疗有效率，促进患者恢复，降低了复发率。

表1 两组应激指标变化情况（±s）

表1 两组应激指标变化情况（±s）

注：组内比aP＜0.05；组间比bP＜0.05