□ 汪恒 WANG Heng 王震宇 WANG Zhen-yu 李颜 LI Yan*

客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，简称OSCE)是1975 年 Harden 等[1]提出来的一种全新的针对医学生的考核评价方法，它是一种客观的临床实践能力的考核评价工具，由一系列相互独立的模拟临床情境的考站组成。要求考生在规定的时间内依次进入各个考站参加考核，在站内设置的临床场景中完成规定的临床任务，每个考站内安排相应考官，采用统一的评分标准，评价医学生的临床基本技能[2]。目前，国外医学教育[3]和我国临床执业医师资格考试、住院医师规范化培训阶段考核中都广泛采用这种考核方式，注重考核医学生的交流沟通能力、病史采集、体格检查和专业技能等[4]。目前，北京大学医学部临床医学专业二级学科资格考试中，使用OSCE 作为考查学生临床技能的方法。本研究以北京大学第三医院为例，对2008 ～2012 级临床医学专业八年制医学生二级学科资格考试临床技能成绩进行分析，为提高八年制医学生临床技能培训质量提供依据。

研究对象与方法

1.考核对象及考核时间。北京大学第三医院临床医学专业八年制学生完成本科阶段课程和生产实习后，进入二级学科之前，都需要参加北京大学医学部统一组织的二级学科资格考试，通过专业理论、专业英语和客观结构化临床考试(OSCE)对学生的临床学习情况进行综合评价，其中OSCE 着重评价学生的临床技能。考核对象为即将进入二级学科培养的2008 ～2012 级八年制医学生，共计201 名，均已完成生产实习。根据临床医学专业八年制学生培养方案和阶段教学进程，考试时间为每年9 月中上旬。

2.考试内容及考站设置。OSCE 考核内容涵盖问诊、病例分析、技能操作、体格检查、临床沟通技巧、精神科检查、辅助检查等项目，共设13 个考核站，并另设4 个病例分析准备站。每站考试时间为10 分钟，考站内设有1 ～2 名考官(表1)，考官依据评分标准对考生表现进行评分。每个考站满分为10 分，所有考站总分折合满分100 分，平均分60 以上为合格。

表1 OSCE 考站情况

3.评估及信息收集方法。每次OSCE 考试前，北京大学医学部对考核评分标准进行审定，统一评分标准，组织考点培训。每一次考试前考点均对所有参加考试的考官及标准化病人进行培训，让所有考官了解此次参加考核的对象、考核站点的设置和考试轮转安排情况。考试前要求考官和标准化病人熟悉评分量表，利用标准化病人和模拟考生实际操作评分，统一评分标准对考生进行评分。每次考试后，由各考点负责统计每位考生在每一个考站的得分，最终进行汇总。

4.统计分析。采用SPSS22.0 软件进行数据处理和分析，计量资料以均数±标准差()表示。

结果

我院参加OSCE 考核的2008 ～2012 级八年制医学生，共计201 名，其中女生98 人，男生103 人，临床技能考核整体情况：总平均分为83.93，标准差为5.01，见表2。

表2 八年制医学生临床技能考试人数与平均成绩(百分制)

根据考核内容，对每个考站的平均分进行统计，见表3 和图1。精神科检查的内容从2009 级开始进行考核，2008 级成绩为空缺。

表3 八年制医学生临床技能考试考站平均得分(十分制)

图1 医学生临床技能成绩

OSCE 考核结果对临床技能培训的启示

我院在八年制学生的考核方面，构建了以平时成绩、病历书写、理论考核和出科考核相结合的评价模式，综合评价学生基本理论和临床技能的掌握情况，注重在生产实习阶段培养医学生的临床思维和临床技能。OSCE 考查学生临床技能可以客观、综合地评价考生临床思维、临床基本技能和辅助检查等方面能力。这一考核方式引导临床医学院更加注重对医学生临床技能的培养，在教授医学生临床基本理论的同时，注重临床思维、临床技能的提高。通过分析2008 ～2012 级OSCE 考试不同考站的分数，可以发现不同年级学生共同存在的技能弱项，也可以发现不同年级学生对于不同技能掌握程度的差异。

1.完善临床教学管理，优化临床技能培训计划。纵观我院2008 ～2012 级八年制医学生的临床技能考核成绩，考生平均分总体呈上升趋势，在2012 级达到最高。同时，该级考生分数的标准差也是近5 年最低，可见医学生整体对临床技能的掌握程度有所提升，且学生个体之间的差异逐渐缩小。这主要在于OSCE的应用促进我院不断完善教学管理，不断提高对临床技能培训的重视程度。

我院教师以北京大学医学部技能教学操作大纲及OSCE 考试大纲为标准，确定学生临床技能培训方案，注重培养医学生获取、分析和处理疾病信息的能力，病历书写和诊疗操作能力以及接触社会与病人、医护人员沟通交流的能力。临床技能培训方案包括5 项临床基础技能培训(问诊、体格检查、临床沟通技巧、精神科检查、辅助检查结果判读)、13 项临床专业技能(内科胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、外科手术区消毒铺巾、手术刷手法、穿脱手术衣、戴无菌手套、切开缝合操作、清创缝合操作、换药拆线操作、导尿操作、妇科窥阴器使用法及盆腔双合诊、产科四步触诊法等)以及内外妇儿常见病的病例分析培训。见习期间和实习岗前的培训以基础技能培训为主，在生产实习期间以专业技能培训为主。依托医学模拟中心，我院以小组培训及专题讲座的形式，有针对性地系统培训学生的临床专业技能。另外，我院建立标准化技能操作视频库，规范医学生临床技能操作步骤，力争使每位学生的临床技能标准化、规范化。

2.临床技能掌握仍存在不足，病例分析及辅助检查技能有待加强。在日趋完善的临床技能培养体系中，医学生整体临床技能有所提升，但是OSCE 考核结果反映出医学生对部分临床技能的掌握仍存在不足，尤其是在病例分析及辅助检查方面。纵观5 个年级的医学生这两方面平均分均在8.2 分以下，其中辅助检查方面的成绩低于8.0 分。两项结果显示医学生在临床学习过程中，从学习临床基本理论知识向临床实际运用的转化方面仍存在不足，对临床检查中出现的异常值敏感度不高。医学生在系统课学习阶段，主要学习临床基本理论与基本技能，从标准化病例中学习相关疾病的诊疗思路，但是实际病例往往比标准化病例复杂，且目前临床中的诊断与治疗思路较教材更新。由此导致医学生不能在短暂的实习过程中高效地汲取临床经验，更新和巩固诊治思路。目前，针对这一情况，我院总结分析近年来的生产实习带教经验，各科采取了针对性的实习带教策略，即在上级医师的指导下，鼓励生产实习的学生主动参与到住院病人的管理中，深入分析及学习常见疾病的诊治思路以及患者检查检验结果出现的异常值，并定期开展病例讨论课。通过此项方法，旨在帮助医学生快速掌握常见病的诊治思路，同时帮助医学生从学习书本知识向解决实际临床问题转化。

综上所述，OSCE 考试对我院八年制医学生临床技能教学的考查效果好，考试结果反映出我院在临床技能的培养方面仍存在不足。通过总结既往OSCE 考试经验，不断优化临床技能培训计划，提高临床技能教学质量。