□ 何俊 HE Jun 王伟文 WANG Wei-wen

目前乳腺癌治疗主要采取外科手术、放疗及全身治疗相结合的综合治疗方法，乳腺癌根治术后辅助化疗是综合治疗的重要组成部分[1]。化疗带来的不适感会给患者生理、心理带来重大应激。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是乳腺癌患者化疗顺利进行的重要方法，具有置管成功率高，安全有效的特点，目前临床广泛用于恶性肿瘤需进行辅助化疗治疗的患者。然而，由于置管操作、化疗对血管损伤及其他原因，患者仍易发生一些并发症或异常情况，影响患者心理状态和生活质量[2]。因此，采取合理的护理管理措施改善乳腺癌根治术后患者负性情绪及生活质量具有重要意义。本研究将探讨集束化护理对乳腺癌根治术后患者心理状态及生活质量的影响。

资料与方法

1.一般资料。选取我院2017 年3 月至2017 年8 月收治的41 例行乳腺癌根治术患者纳入对照组，另选取2017 年9 月至2018 年3 月收治的39 例行乳腺癌根治术患者纳入观察组。本研究经医院伦理委员会审查批准，患者及家属均知情同意。纳入标准：(1)均经病理证实为乳腺癌且分期为Ⅱ期或Ⅲ期；(2)经乳腺根治术治疗，术后均进行化疗辅助治疗；(3)所有患者生存期均＞3 个月。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤的患者；(2)乳腺癌晚期患者。

对照组患者年龄40 ～75 岁，平均年龄51.96±3.78 岁；体重38 ～80kg，平均体重53.06±4.30kg；肿瘤TNM 分期：Ⅱ期28 例，Ⅲ期13 例。观察组患者年龄38 ～75 岁，平均年龄51.20±3.65 岁；体重37 ～78kg，平均体重52.15±3.92kg；肿瘤TNM 分期：Ⅱ期25 例，Ⅲ期14 例。两组患者年龄、体重、肿瘤TNM 分期比较，差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。

2.管理方法。对照组患者术后接受常规护理，包括：加强健康宣教，术后6 小时取半卧位；严密观察伤口愈合情况；指导患者及家属尽快掌握PICC 置管相关知识及注意事项，讲解PICC 导管维护的要点，每周更换1 次敷料，发现敷料潮湿、松脱，及时进行更换，注意保持导管通畅，护理过程中严格遵循无菌操作；常规进行并发症及心理护理，指导患者进行功能锻炼。观察组在对照组的基础上接受集束化护理，具体方法如下。

2.1 成立课题小组。由1 名护士长及5 名临床护理经验5 年以上的护理人员组成，由科护士长对整体质量进行监控。所有科室护理人员集中学习集束化护理的内涵、理念及方案的具体执行措施。

2.2 构建集束化护理框架。通过中国知网、万方、pubmed、medline 数据库检索乳腺癌根治术后患者心理状态变化、生活质量改变及并发症发生原因，结合临床实际，制定集束化护理策略。

2.2.1 术口管理。术后伤口绷带或胸带加压包扎，严密观察肢体远端血液供应情况，如温度、脉搏、皮肤颜色；注意调整绷带松紧度，若绷带松脱应重新加压包扎。

2.2.2 引流管管理。妥善固定引流管，防止引流管滑脱；保证引流管内无血块堵塞。严密观察引流液的量、颜色、性质；一般术后5 天，皮瓣下无积液创面紧贴皮肤即可拔管。若发现引流液呈鲜红色或引流量突然增多，则怀疑为活动性出血，需及时报告医生处理。

2.2.3 PICC 置管管理。(1)规范穿刺技术。置管前了解患者静脉穿刺史及血管情况；注意合理选择穿刺部位及置管静脉；置管后再X 线下确认导管尖端位置。(2)建立标准化导管维护流程。及时更换无菌敷料，严格遵循无菌操作技术，导管置入后24 小时更换透明贴膜，之后注意每周更换一次；治疗期间每周采用生理盐水冲洗导管一次；每周更换一次肝素帽，若损坏应及时更换；主要采取肝素液封管；置管期间注意及时评估导管情况；注意导管接头护理，及时采用酒精棉签消毒处理，若接头被污染需立即更换，置管后每3 天换一次。(3)健康教育。院内健康教育：穿衣时先从穿刺侧开始，脱衣时后脱穿刺侧；减少肢体活动，避免剧烈运动；及时进行心理指导，邀请成功留置PICC 导管患者与初期留置PICC 导管患者交流、分享经验，鼓励患者树立治疗信心，告知置管注意事项，缓解患者负性情绪。出院健康教育：保持置管局部清洁干燥，若贴膜固定不牢或松动需及时就医更换；若发现置管周围皮肤红肿需及时就医处理。

3.评价方法

3.1 比较两组患者干预3 个月后负性情绪。利用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[3]评估患者绝望感、阻滞、体质量、睡眠障碍等因子，采用0 ～5 分5 级评分法；抑郁程度：轻度为7 ～16 分，中度为17 ～24 分，重度＞24 分；焦虑程度：可能有焦虑为7 ～13 分，轻度为14 ～20 分，中度为21 ～28 分，重度为29 分以上。

3.2 记录两组患者干预3 个月期间并发症发生率。

3.3 比较两组患者干预3 个月后生活质量。采用欧洲癌症研究治疗组织癌症病人生存质量测定量表V3.0[4]测评患者生活质量，该量表共30 个条目，可划分为1 个总体健康状况、5 个功能子量表项目(躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能)、3 个症状子量表项目(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、6 个单一条目(气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难)，5 个功能子量表项目与总体健康状况均评分越高表示相应领域生活质量越高，3 个症状子量表项目及6 个单一条目得分越低表示相应领域生活质量越高。

4.统计学方法。运用统计学软件SPSS21.0 对本次研究数据进行处理，计量资料用s)表示，组间采用t 检验；计数资料以百分率(%)表示，组间采用χ2检验，以p＜0.05 为差异存在统计学意义。

结果

1.两组患者负性情绪比较。护理管理前，两组患者HAMA、HAMD 评分比较，差异均无统计学意义(p＞0.05)。相应护理管理3 个月后，两组患者HAMA、HAMD 评分均降低，且观察组HAMA、HAMD 评分均低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

表1 患者HAMA、HAMD 评分(分，

表1 患者HAMA、HAMD 评分(分，

2.两组患者并发症发生率比较。观察组并发症发生率15.38% (6/39)低于对照组36.59% (15/41)，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

3.两组患者生活质量比较。观察组患者生活质量评定量表中功能子量表各条目评分及总体健康状况均优于对照组，症状子量表中疼痛、恶心呕吐、气促、失眠、便秘、腹泻评分低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3、表4。

表2 患者并发症发生情况

表3 患者生活质量功能子量表条目评分及总体健康状况(分

表3 患者生活质量功能子量表条目评分及总体健康状况(分

表4 患者生活质量症状子量表条目评分(分，

表4 患者生活质量症状子量表条目评分(分，

讨论

集束化护理遵循循证指南进行护理干预，每项目标执行明确，可充分落实护理措施[5-6]。与常规护理管理相比，集束化护理更具系统性、针对性，可通过完善的护理干预措施使患者获得最佳结局，在临床护理管理工作中具有重要意义[7-8]。

本研究显示，护理管理后观察组负性情绪改善情况优于对照组，这可能是由于集束化护理不仅对患者进行常规术后心理护理，而且对PICC 初期置管患者与PICC 留置成功患者进行有针对性的心理护理，让PICC 初期置管患者与PICC 导管成功留置患者进行交流，帮助PICC 初期置管患者克服对留置PICC 导管的恐惧；当患者成功留置PICC 导管后，护理的重点是进行出院后指导，以减少PICC 置管相关并发症，并做好患者的导管维护，有利于缓解患者负性情绪。

部分研究显示[9-11]，乳腺癌根治术后患者除了术后出血、感染等并发症，多数术后行PICC 置管患者置管位置、置管时机、穿刺位置不当均可导致并发症发生。提高置管成功率对降低术后并发症发生率有重要意义。据相关文献报道[12-15]，PICC 置管期间常会由于部分不健康行为导致并发症发生，如出汗、淋浴造成穿刺点感染；患者体位不正确，肢体活动过度导致穿刺部位渗血或导管异位；衣服袖口过紧导致静脉炎、静脉血栓的发生。肿瘤患者治疗疗程较长，在化疗间歇期大多选择回家休养，由于多数患者自我护理意识缺乏，易增加并发症发生风险。因此，临床有必要针对性进行院内教育及出院后健康指导，以减少并发症发生。

乳腺癌根治术后PICC置管期间导管维护可有效降低导管相关并发症，对改善患者生活质量具有重要意义。集束化护理通过规范PICC导管维护流程，规范护理人员护理操作，降低护理不当导致的并发症发生风险。另外，患者均进行系统化院内教育与出院指导，可较好地掌握导管维护相关知识，加强自我管理能力。本研究显示，观察组并发症发生率低于对照组，生活质量优于对照组。李阅等[16]研究显示，采取集束化护理可显著降低留置PICC的乳腺癌患者并发症发生率，对改善生活质量有重要意义，本次研究结果与之相符。

综上所述，集束化护理可缓解乳腺癌根治术后患者负性情绪，降低并发症发生率，改善生活质量，值得在临床推广使用。