□ 冯云 FENG Yun 倪亚珺 NI Ya-jun* 李丹 LI Dan 李佩 LI Pei 金鑫 JIN Xin

手术是创伤性的治疗方式，对于老年骨科患者而言，面对即将到来的手术大多会出现焦虑、恐惧、紧张等不良情绪，这些不良情绪会引起植物神经功能和内分泌功能的失调，影响患者的免疫功能，对手术安全及术后恢复造成不利影响[1]。术前访视是手术室护理的重要组成部分，是指通过有效的信息传递和心理干预使患者以最佳的状态迎接手术的措施，但就目前而言，术前访视的实施较为形式化，效果并不理想。思维导向式护理是以主题为中心，将促进主题实现之间的关联有组织、分层次、放射式地展现出来[2]，贯穿成易记、高度组织性的图文形状，以促进理解，实现护理目标的一种护理模式。我科室于2017 年2 月至2018 年1 月对55 例老年骨科手术患者术前采用思维导图进行访视，有效缓解了患者的术前焦虑。

资料与方法

1.一般资料。选取2016 年1 月至2017 年1 月收治的55 例老年手术患者为对照组，2017 年2 月至2018 年1 月收治的55例老年手术患者为观察组。纳入标准：(1)均经影像学检查确诊为股骨骨折行髋关节置换术的患者；(2)均签署知情同意书，自愿参与研究；(3)年龄在60 周岁以上；(4)无手术禁忌证；(5)意识清晰、无神经或精神疾病；(6)能独立完成问卷，配合研究；排除标准：(1)既往或现在患有其他恶性肿瘤；(2)糖尿病、高血压等内科疾病经治疗后未得到有效控制；(3)有酗酒、药物滥用病史；(4)有脑部疾患、颅脑损伤；(5)有精神病史或存在沟通障碍；(6)既往存在焦虑、抑郁；(7)视觉障碍、听力障碍；(8)患有癫痫、老年痴呆等精神障碍，不能自述者。两组患者的一般情况经检验差异无统计学意义(p＞0.05)。见表1。

表1 患者一般情况

2.方法。两组患者术前合并有慢性疾病的给予对症治疗，手术、麻醉(持续硬膜外麻醉或全麻)的方式基本均衡，由手术室护士实施术前访视，具体内容如下：

2.1 对照组给予常规术前访视，按照常规护理流程开展工作，术前1 天手术室护士给予术前访视，介绍手术室环境、术前注意事项、髋关节置换术的手术流程等。患者进入等候区时保持舒适体位于车上等候，护士给予口头心理安慰。

2.2 观察组采用思维导图进行术前访视管理。(1)前期准备工作：由护理团队开发新颖的思维导图工具。设计髋关节置换术术前访视的思维导图，将术前访视内容归纳在图中，突出思维内容的中心和层次，采用简洁的关键词(术前访视)、彩色的线条、生动的图片以放射状的图将以上内容显现出来[3]，吸引患者的注意力。共5 个1 级分支即手术室环境、手术流程、术前评估、入室前注意事项、心理疏导。每个1 级分支根据其内涵发散出2 级及3 级分支(均为相关的知识点)。导向图由专业人员用绘图软件绘制，将凌乱知识信息组成清晰的信息块。手术室环境包括：手术室位置、手术室治疗团队、手术室环境、等待区设置等。手术流程包括：手术时间、核对流程、麻醉方式、手术体位、髋关节置换的过程、手术前后的配合要点、术后可能出现的症状及应对措施等。术前评估包括：了解患者术前睡眠及准备情况，评估皮肤状况(发生术中压疮的风险)，体检检验，有无药物、食物过敏史等。入室前注意事项：术前排空大小便、穿病号服、取下身上佩戴物品等，并告知患者术前禁食、禁饮的时间等。心理疏导包括：建立良好的护患关系、评估患者的不良心理、解答患者最关心的问题、有针对性的心理疏导。对于信心不足的患者，给予相关解释，介绍治疗团队的业务素质、成功经验以及本科室先进的医疗护理水平，强调手术的安全性，传达积极的信号，稳定情绪，增强其手术信心；对于情绪较紧张的患者，指导其采用渐进式放松法缓解不良情绪，有意识地在行为上表现为放松、愉快，让患者感到可以通过自我调节来稳定心理状态；对于悲伤难过的患者，用鼓励的方法给予心理安慰，可适当握住患者的手、拍患者的肩膀以及抚摸背部等非语言沟通方法给予患者精神支持[4]，消除其不良情绪。告知患者整个手术过程中自己会一直陪伴在其左右，增加手术安全感。(2)思维导图的培训：导图制作好后，手术室护士人手一份。护士长组织全体护士集中学习思维导图的相关知识，结合思维导图的内容教授综合分析思路与具体护理实施方法，特别是对2 级分支中存在的项目进行分析[5]。让护士知晓思维导图的目的，提高访视责任心。同时进行术前访视的演练和考核，使所有护士能够熟练应用思维导图对患者进行术前访视。(3)质量控制：手术室护士长对整个护理过程进行监督，不定期抽查手术室护士的访视工作，对护理工作进行评价和量化评分。根据思维导图工作开展过程中遇到的问题，组织讨论，制定方案，实现护理质量的持续改进。

3.观察指标

3.1疾病不确定感。于访视前后采用疾病不确定感量表(MUIS)评价，该量表包括4 个方面：不确定性、不可预测性、信息缺乏性、复杂性，分别有13 个、7 个、7 个、7 个条目，每个条目采用李克特5 级评分，评分1 ～5 分，总分34 ～170 分，评分越高，疾病不确定感水平越高。按照得分水平分为高水平(101.8 ～170分)、中水平(68.4 ～101.7 分)、低水平(34.0 ～68.3 分)。

3.2 焦虑自评量表(SAS)。于访视前后采用SAS 量表进行调查，SAS 量表由Zung 于1971 年编制，包含20 个条目，每个条目4 级评分，除条目中的5、9、13、17、19 是正性陈述，按照4、3、2、1 计分外，其他均为负性陈述。SAS 评分≥50 分为有焦虑。中国常模结果显示，50 ～59 分为轻度焦虑，60 ～69 分为中度焦虑为，70 分及其及以上为重度焦虑。该量表的Cronbachα系数为0.791。

3.3 访视满意度。采用我科自制的术前访视满意调查问卷于访视后进行调查，内容包括安全需求、业务素质、手术信息需求、陪伴的需求及心理需求5 个方面，采用Likert4 点量表计分，即非常满意计4 分、较满意3 分、满意2 分、不满意1 分。该问卷经相关专家审定，具有良好的信度和效度。

4.统计学处理。采用SPSS19.0 软件包进行数据分析，计数资料采用卡方检验，计量数据采用独立样本t 检验，检验基准为a=0.05，具有统计学意义的判定标准为p＜0.05。

结果

1.两组患者疾病不确定感比较。两组患者访视前的疾病不确定感总分差异无统计学意义(p＞0.05)。观察组访视后的疾病不确定感评分低于对照组，严重程度轻于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表2 患者疾病不确定感评分与水平

2.两组患者的焦虑情绪比较。两组患者访视前的焦虑评分差异无统计学意义(p＞0.05)。观察组访视后的焦虑评分低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

3.两组患者的访视满意度评分比较。观察组在手术信息需求、护理人员陪伴、护理安全等方面的访视满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表4。

表3 患者SAS 评分(分

表3 患者SAS 评分(分

表4 患者访视满意度评分(分

表4 患者访视满意度评分(分

讨论

手术是骨折患者的重要治疗手段，虽然手术能够降低患者的致残率和病死率，但作为一种创伤性的治疗方式，会给患者带来一定的心理压力。尤其是老年骨折患者属于特殊群体，他们多数伴有不同程度的其他疾病，心理承受能力差，术前的恐慌、焦虑感比较突出[6]。有调查研究显示[7]，老年髋关节置换术患者术前焦虑的阳性筛查率为52.4%，且越临近手术患者的焦虑情绪越严重。这种情绪可增加交感神经系统的兴奋度，升高血浆儿茶酚胺水平，使全身血管收缩，不利于术前心率、血压的控制，不仅增加了手术的风险，而且也不利于患者术后的康复。术前访视是提高患者和家属对疾病认知程度的重要手段[8]，随着患者护理需求的不断提高，术前访视已经越来越多地凸显其重要性与不可或缺性，其已经成为手术室护理工作的常规内容。但既往的术前访视多为护士口述加宣教单，不仅随机性较大，而且护士的知识面和沟通能力直接影响访视效果。

思维导向图是由英国学者创建的发射性思维的一种表现形式，其将枯燥的信息变成色彩丰富且层次分明的图，借助颜色、图像、符号来帮助人们记忆和增强创造力[9-10]。思维导图以往常用于患者的健康教育，但王秀宇的研究显示[11]，思维导图在术前访视中的应用能够明显降低术前准备不足发生率，缓解患者的焦虑情绪。本研究将思维导图应用于老年骨折患者的术前访视，结果显示：(1)显著降低了患者术前的疾病不确定感(MUIS)评分，效果优于常规术前访视(p＜0.05)。患者术前有关手术的不确定性是影响焦虑的一个重要因素[12]。护理人员结合思维导向图对患者进行术前访视，通过生动的图片、丰富的图形及色彩效果能够有效吸引其注意力，直观又生动，增加了健康教育的趣味性[13]，患者对健康教育的内容更容易接受。而且思维导图根据关键词把各个知识点进行梳理和压缩，突出思维内容的中心和层次，能有效避免患者由于年龄、社会文化背景及理解能力不同对宣教内容掌握的差异，患者能够深刻了解手术室环境、手术流程、术前评估、入室前注意事项等内容，这有利于减轻手术的不确定感。思维导图的使用还能让使用人员做出快速而实际的抉择，避免了护理人员由于学历、能力、语言表达能力的不同造成的访视结果的差异，访视条理清晰，形象表达，避免遗漏，使宣教效果得到保证。(2)显著减轻了患者的焦虑情绪，提高了访视满意度，效果优于常规术前访视(p＜0.05)。手术患者对手术医学知识的缺乏以及手术盲目认知是造成心理负面情绪的重要因素[14]。思维导图式术前访视增加了患者对手术的认知水平，患者充分了解有关手术的相关内容，有效减少了即将到来的手术带给其自身心理及生理上的冲击，这是降低术前焦虑的一个重要原因。而且思维导图的应用图文并茂，更容易引起患者的兴趣，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪[15]。同时通过与患者的交谈评估其心理状态，给予有的放矢的心理干预，能够使患者以一个稳定的生命体征、健康的心理状态迎接手术的到来。

综上所述，思维导图的应用让患者感受到护理人员术前访视的专业性，能够减少老年骨科手术患者术前的不确定性，缓解焦虑，提高访视满意度。