□ 杨娇弟 YANG Jiao-di 宋君 SONG Jun 叶青 YE Qing 潘佳静 PAN Jia-jing 李海燕 LI Hai-yan

由于技术的不断成熟和免疫抑制剂疗法的显著进步，近年来，肾移植术成为终末期肾病(ESRD)患者首选的治疗方法，术后一年同种异体移植生存率超过90%[1]。尽管手术治疗的目的是最大限度地提高患者的生活质量，但由于持续服用免疫抑制剂，患者仍受到一些并发症的影响，面临着诸多生理和心理障碍，使得生活质量下降，自身生活方式也较难恢复正常[2]。最初肾移植术后侧重于对发病率和死亡率相关的并发症评估[3]，如高血压、癌症、骨质疏松症等，但有研究[4-5]指出患者的主观感受与评价是判断其生活质量的关键。这些主观感受可影响患者参与药物治疗的依从性和生活质量等诸多方面。因此，本研究旨在了解某地区肾移植术后受者的主观感受，探究可能的影响因素，以期采取针对性的干预措施，进而提高肾移植患者药物治疗的依从性和生活质量。

对象与方法

1.研究对象。采用目的抽样法，于2017 年8 月至2018 年6月在温州医科大学附属第一医院136 例肾移植术患者中选取100例肾移植术后的受者为研究对象。纳入标准为：(1)年龄大于15岁；(2)头脑清醒，可正常沟通；(3)自愿参与本研究。

2.研究方法

2.1 资料收集。在阅读文献的基础上，本研究采用自行设计的中文版主观感受(Chinese Symptom Experience)问卷进行评估，内容包括主观感受、社会支持、人口资料三个部分。其中，主观感受问卷共包含28 个症状，即25 个生理症状和3 个心理社会症状。每项评分1 ～4 分，1 分为不出现，4 分为总是出现。该问卷内容效度为0.85，信度为0.78，生理症状测评的α系数为0.74，心理社会症状测评的α系数为0.78。社会支持问卷借鉴国外研究[6-7]，共包括18 项。1 ～4 项为情感支持、5 ～7 项为价值支持，8～13 项为信息支持，14～18项为实质性支持。每项评分1～4分，1 分为从未获得，4 分为总是得到。社会支持问卷的信度为0.96。人口资料问卷涉及年龄、性别、婚姻状况、文化程度和移植后生存时间等。其中，服用中药一项纳入该问卷，该项与预防或治疗免疫抑制症状相关，利于促进患者康复。

2.2 问卷调查。数据记录由受过培训的护士完成，患者门诊就诊时完成问卷。调查问卷当场回收并检查有无遗漏，有遗漏者请其补填问卷。本研究共发放问卷100 份，回收有效问卷100 份，有效问卷回收率为100%。

3.统计学分析。采用SPSS24.0 软件进行统计分析，正态分布的连续变量采用(均数±标准差)表示，影响因素采用多元线性回归分析，离散型变量间的相关分析采用Spearman 法。

结果

1.肾移植患者人口资料与主观感受之间的关系。本研究共纳入100 名患者，其中女性53 名，男性47 名。生理症状方面，性别因素(p=0.0004)及服用中药(p=0.0168)差异有统计学意义(p＜0.05)。心理社会症状方面，服用中药(p=0.00398)差异有统计学意义(p＜0.05)。肾移植患者人口资料与主观感受之间的关系，即人口资料与生理症状、心理社会症状的关系，具体结果详见表1。

表1 肾移植患者不同基本情况的症状差异

2.性别、服用中药与主观感受的关系。本研究结果显示女性受者在月亮脸(p＜0.001)、外形改变(p=0.0026)、水牛肩(p=0.0003)、牙龈增生(p=0.0346)以及紧张焦虑(p=0.0175)等差异具有统计学意义(p＜0.05)。另外，服用中药受者在疲劳困倦(p=0.0447)、肢体水肿(p=0.0098)、情绪波动(p=0.0288)、紧张焦虑(p=0.0084)及失眠(p=0.0304)等方面得分较低，差异有统计学意义(p＜0.05)。各项目按出现频率依次排序。主观感受包括两部分，即生理症状和心理社会症状。性别、服用中药与主观感受关系的具体结果详见表2。

3.主观感受影响因素的多元线性回归结果。本研究显示，生理症状方面，患者主观感受与性别、社会支持、服用中药等因素相关；心理社会症状方面，患者主观感受与服用中药相关。具体主观感受影响因素的多元线性回归结果，详见表3。

讨论

1.国内某地区肾移植患者生理及心理社会症状特点。本研究结果显示，肾移植患者生理及心理社会症状感受中，最常出现的5 种症状依次为视力不佳、月亮脸、食欲过高、外形改变和头发生长过快。有研究[8]指出，毛发生长过快、手足震颤、视力不佳等为应用环孢素等免疫抑制剂后出现的反应。因此，可以看出应用免疫抑制剂是肾移植术后受者主观感受的主要影响因素。但是，诸如性功能下降、踝关节痛和排尿痛等还受到其他外部因素或药物影响。所以，这些症状不一定是由应用免疫抑制剂引起。由表2 可知，性别也是造成肾移植患者主观感受存在差异的原因，与男性相比，女性主观感受较差。除腹泻、高血糖、高血压、发热等几个症状外，女性得分均高于男性。由表3 可知，生理症状方面，患者主观感受与性别、社会支持、服用中药等因素相关；心理社会症状方面，患者主观感受仅与服用中药相关。另外，由表1 可知，本研究虽未得出移植后生存时间与主观感受间的差异具有统计学意义(p=0.7737)，但是移植术后生存时间大于1 年者的人数与分值均较高。研究显示，依从性差是影响肾移植患者长期存活的独立危险因素之一[9]，而社会支持是依从性的关键因素之一[10]。

表2 性别、服用中药与主观感受的关系

表3 主观感受影响因素的多元线性回归分析

本研究结果表明服用中药可作为影响肾移植患者主观感受的因素，与服用中药的患者相比，从未服用或不确定是否服用中药的患者症状更为严重，诸如月亮脸、四肢水肿、口腔黏膜溃疡、排尿痛、情绪波动、紧张焦虑、失眠等。鉴于研究时限，本研究未调查肾移植术后受者服用中药的具体原因，未来可作进一步探究。

2.探究肾移植患者主观感受对临床实践具有重要意义。主观感受作为反映肾移植患者生活质量的一个重要方面，对提高患者生活质量具有重要意义。同时，探究患者主观感受有利于减少患者在免疫抑制疗法应用中的痛苦，提高其依从性。可见，探究肾移植患者主观感受对临床实践具有重要意义，首先，本研究结果可为制定肾移植患者免疫抑制治疗教育方案提供借鉴和参考。教育方案除客观副作用外，还应涉及主观感受。其次，本研究结果有利于临床随访期间医护人员对患者进行较为系统的评估。临床医护人员可以提出与心理社会相关的问题，识别可能影响患者主观感受的风险因素。

对于肾移植术后受者，与免疫抑制剂治疗相关的症状是较为常见的临床问题，严重者可导致抑郁、焦虑、生活质量下降。影响其主观感受的主要因素有性别、服用中药和社会支持。医护专业人员的正确处理与评估，作为社会支持的一种有利于改善患者主观感受。医护人员应及时记录与体验相关的症状，以期提高护理质量。受研究时限影响，本研究仅纳入本地区一家医院，未来可进行多地域、多中心、大样本调查，以期提高研究的科学性。另外，未来可进一步探究合适的干预措施，以期有针对性的减少患者不良的主观感受。