王子栋 刘晓莉 崔庆轲 张萌林凯郝继恒 刘超 张利勇

急性大血管闭塞导致的缺血性卒中有较高的致死、致残率，是缺血性脑卒中的重要类型[1-2]。研究证实，发病4.5 h内静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的有效方法。但大血管闭塞通过静脉溶栓实现血管再通的比率较低，并且在时间窗内到达医院接受静脉溶栓的患者数量有限。2015年新英格兰医学杂志发表5项临床试验结果均提出前循环大血管闭塞缺血性卒中患者静脉溶栓联合血管内治疗优于单纯静脉溶栓效果[3-7]，同年美国心脏协会／美国卒中协会指南进行了更新，推荐发病6 h内颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞患者应接受血管内治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）[8]，同期我国也发布了相似的指南推荐[9]。因此目前针对时间窗内急性大血管闭塞的缺血性卒中患者应用Solitaire支架机械性取栓是重要的治疗手段。动脉粥样硬化性疾病是导致颅内大血管闭塞的重要病因，特别在亚洲国家更为普遍[10]，和心源性大血管闭塞导致的急性卒中相比，可回收支架取栓治疗这类卒中的效果较差，相当一部分患者需要额外的补救性治疗措施。本研究对一例急性大血管闭塞取栓困难患者创新性运用Solitaire FR支架解脱前球囊扩张技术进行血管内再通治疗，取得满意效果，报告如下。

一、临床资料

患者男性，64岁。因“突发四肢抽搐，右侧肢体活动不灵4 h”入院。查体:昏迷，刺痛无发音，刺痛无睁眼，双侧瞳孔圆形等大，直径约2 mm，光反射迟钝。右侧鼻唇沟变浅，嘴角向左侧歪斜，伸舌不能配合。右侧肌张力减低，刺痛右侧肢体无明显反应，左侧肢体可屈曲，右巴氏征（+）。格拉斯昏迷评分量表（GCS）评分5分，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分37分。颅脑CT排除脑出血。颅脑CTP+CTA显示左侧脑梗死、左侧大脑中动脉闭塞、代偿较差（图1）。常规血液分析、生化全项、出凝血机制等检查无明显异常，排除手术禁忌。初步诊断为:急性脑梗死；处于静脉溶栓时间窗边缘；颅内大血管闭塞（左侧大脑中动脉）；无血管内治疗禁忌证。

图1 颅脑CTP示左侧大脑中动脉供血区域明显低灌注，代偿较差

二、治疗方法

与患者家属沟通后，全麻下行机械取栓血管内再通治疗。

1.全脑血管造影:左侧大脑中动脉主干未见显影，考虑闭塞，大脑前动脉及右侧颈内动脉造影均未见明显侧支代偿。

2.血管再通过程:脑血管造影完毕后，留置8F动脉鞘管。泥鳅导丝首先导引8F指引导管到位左侧颈总动脉分叉处，然后导引125 cm 5F Navien中间导管到位左侧颈内动脉海绵窦段，路途下Tracess微导丝（0.014英寸）指引Rebar-18微导管顺利通过左侧大脑中动脉闭塞段，微导管造影证实在血管真腔，微导丝走远，并指引微导管到位左侧大脑中动脉M2段，造影显示远端血管通畅，明确闭塞部位后，沿Rebar-18微导管将Solitaire FR 6-30支架到位并释放，造影见大脑中动脉主干及分支血流恢复。5 min后在支架锚定作用下将5F Navien导管升至左侧大脑中动脉起始部，并用50 ml注射器通过Navien导管持续抽吸，同时回拉支架，可见部分血栓组织取出，造影可见大脑中动脉上干分支再通，中间及下干分支主干仍未见显影。遂重新到位Rebar-18微导管，并释放支架，造影显示主干及分支显影良好，同样方法回拉支架，可见部分血栓组织及类似内膜样组织取出（术后病理证实为内膜组织），复查造影显示大脑中各分支显影良好，M1段中段见充盈缺损，不排除仍存在血栓或内膜组织翻起，观察后血流维持欠佳，遂重新置入支架，并造影显示血流恢复，M1段中段可见充盈缺损，考虑合并管腔硬化狭窄，未直接进行第3次取栓。撤出Rebar-18微导管，微导丝顺利穿过支架，到位大脑中动脉M2段分支，并确认真腔，然后在微导丝指引下将 SPRINTER LEGEND RX 2.5 mm×15 mm球囊（Medtronic）到位狭窄处，4 atm压力支架内扩张后，复查造影显示各分支显影良好，M1段狭窄较前好转，观察10 min后，血流较前变慢，血流维持不佳。为预防再次闭塞，并且不影响分支血流，依据血管管腔及长度测量数据，更换SolitaireFR 4-15支架到位狭窄处并释放，造影显示原狭窄处较前改善，但仍可见局部充盈缺损，同样方法进行第2次支架内球扩后，狭窄基本消失，大脑中血流速度明显变快，各分支显影良好。观察20 min后复查造影显示左侧大脑中动脉M1段主干及远侧分支显影及血流速度良好，改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级 3 级，见图 2～11。

图2 Navien导管到位后路途显示左侧大脑中动脉闭塞

图3 第1次SolitaireFR 6-30到位并释放后血流恢复，M1段主干及分叉处支架形态局部不佳

图4 第1次支架取栓后，大脑中动脉上干分支再通，余分支主干仍未见显影

图5 第2次支架置入后，大脑中动脉各分支血流恢复

3.术后即刻颅脑CT可见左侧基底节区片状高密度影。24 h后复查颅脑CT显示原高密度影消失，考虑为血管再通后造影剂外渗影。

4.术后即刻神经功能评价:患者药物镇静状态，神志昏迷，刺痛无发音，刺痛无睁眼，双侧瞳孔圆形等大，直径约2 mm，光反射迟钝。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合。右侧肌张力减低，刺痛右侧肢体无明显反应，左侧肢体伸直，双巴氏征（+）。

图6 第2次支架取栓后大脑中动脉各分支显影良好，M1段局部见充盈缺损

图7 第3次支架置入后，支架内球囊扩张

图8 初次球扩后，造影显示大脑中动脉M1段局部仍有充盈缺损，考虑合并原位狭窄

图9 Solitaire FR 4-15支架到位并释放，造影显示原狭窄处较前改善，但仍可见局部充盈缺损

图10 再次支架内囊球扩张

图11 再次球扩后，造影显示狭窄基本消失，各分支显影良好

5.术后病理证实取出的血栓组织中除血栓外，还有动脉纤维斑块组织，进一步证实血管闭塞前合并原位狭窄，见图12。

图12 术后病理示血栓组织中还有动脉纤维斑块组织

6.术后2周神经功能评价:患者神志清，混合型失语，自主睁眼，可发音，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不合作，四肢肌张力不高，左侧肢体自主活动，刺痛右下肢可屈曲，右上肢无明显活动，腱反射（++），双巴氏征（+）。NIHSS评分14分。

7.复查头颈CTA显示:左侧大脑中动脉支架置入术后血管通畅，血流良好，见图13。

三、讨论

可回收支架取栓被推荐为治疗急性颅内大血管闭塞的首选治疗措施[11-12]。然而，对于闭塞血管处存在严重原位狭窄的患者，支架取栓效率常常受到限制。支架植入可以快速有效开通闭塞血管，用于其他治疗措施开通失败后的补救[13-15]，但因其术后需要长期口服抗血小板聚集药物、存在潜在出血以及远期支架内再狭窄的风险，目前存在争议，因此临床指南并不推荐支架植入作为治疗急性大血管闭塞缺血性卒中的首选治疗方式。

和心源性卒中相比，颅内动脉粥样硬化性大血管闭塞往往合并有较重的闭塞处原位狭窄，这类患者往往负荷的血栓量相对较低，多合并侧支代偿，其再通治疗时间窗也往往认为更长，而这类患者也被认为容易发生进展性卒中，其成功再通后血管再狭窄或闭塞的风险更高。吸烟、糖尿病、高血压等被认为动脉粥样硬化性疾病的危险因素[16-17]。本例患者具有以下特点:（1）老年男性，长期吸烟史，起病急，病情重，GCS评分5分，NIHSS评分37分。（2）造影显示左侧大脑中动脉M1段主干闭塞，未见明显代偿，术前CTA见颅内外血管多发硬化斑块形成。（3）发病到医院已4小时余，处于静脉溶栓时间窗边缘。结合患者病史、临床表现及影像学特点，考虑本例患者血管闭塞再通受治疗时间窗限制，尽快再通血管，建立前向血流，患者的获益可能更大；由于病变累及左侧大脑中动脉主干血管，因此越早开通还可以有效的减少甚至避免再灌注损伤风险。单纯静脉溶栓或动脉溶栓，起效慢，效果欠佳，再通后也容易增加再灌注出血风险。可回收支架取栓可快速再通血管，建立前向血流，同时避免使用大剂量溶栓药物。综合以上情况，本例患者笔者认为尽快行机械取栓治疗对其获益更大。

Solitaire FR可回收支架取栓装置原本为栓塞性大血管闭塞设计，适宜抓取相对质软的血栓，对于合并原位狭窄的大血管闭塞效果欠佳，往往难以解除原位狭窄[18]。另外，使用支架取栓也容易导致血管壁的损伤，增加再通血管早期再闭塞的风险。而支架植入对于存在原位狭窄的闭塞效果较好，可大大改善术后残余狭窄，减少早期再闭塞。急性早期再闭塞是影响最终再通率的一个重要因素，这和再通血管处血小板的快速聚集有关，早期再狭窄率较高，特别是存在严重原位狭窄的血管，血小板抑制剂的使用可以有效防止血管早期再闭塞[19]。另外，局部抗血小板聚集药物的使用还可实现再闭塞血管的复流再通[20]，而血管内治疗联合抗血小板聚集药物的应用有可能增加颅内出血的风险[21]。对于支架植入且出现脑出血的术后患者，其抗血小板聚集治疗较为矛盾，一方面抗血小板聚集药物的使用有可能加重出血，而不使用抗血小板聚集药物治疗将增加支架内血栓形成风险，因此这类抗血小板治疗要高度个体化，充分评估患者出血与栓塞风险。分析本例患者病史、临床表现及术中再通过程，笔者认为本例患者为左侧大脑中动脉M1段原位动脉粥样硬化狭窄基础上出现血管闭塞，支架取栓困难，并且术中取出内膜组织，并经术后病理证实。反复使用支架取栓容易造成血管壁损伤，因此为保证术中安全，防止血管壁破裂出血，最后支架植入更为合理安全，同时支架植入减少了操作步骤。本例患者最后支架植入后尚未解脱前造影显示血管原位狭窄虽有改善，但仍存在隐患，因此笔者创新性的采取了支架解脱前支架内球囊扩张技术，取得了良好的影像学效果，并可以有效防止早期再狭窄及闭塞的发生。该患者支架植入后，需要长期口服双抗，保证支架通畅，但长期双抗治疗，术后有增加出血风险，因此术后需严格控制血压；另外使用该方法球扩前必须保证导丝及球囊在支架管腔内，而不是在内膜下或支架外，以免导致动脉夹层或支架压瘪情况发生。针对该技术应注意以下技术要点:（1）在5FNavien中间导管内，需撤出支架导管才能输送球囊。（2）可以输送1.5-3.5 mm的快速交换球囊，4.0 mm及以上型号球囊无法输送；另外可以考虑Gateway球囊。（3）保证导丝在支架腔内，操作要点在于球囊前进如果有阻力就稍微后撤球囊和导丝，然后走一段球囊，走一段导丝。所以这个技术最好用于血管没有复杂弯曲的地方。（4）进导丝和球囊的时候，最好把中间导管跟到支架尾部，目的是一方面增加支撑力，另外一方面是让中间导管和支架同轴，更利于导丝和球囊进入真腔。（5）撤出支架导管的时候，一定要用中间导管顶住支架尾端，防止支架移位。

本例患者创新性运用支架解脱前支架内球扩技术，成功解决了在动脉粥样硬化狭窄基础上大血管闭塞急性缺血性卒中单纯支架取栓或支架植入后血管原位狭窄无法很好解除问题，取得了良好的影像学效果，有效的降低了机械取栓术后血流维持不佳大血管再闭塞风险，为患者最大获益提供了保障。同时也为这类复杂困难取栓患者提供了新的方法和启示。当然目前该患者随访时间不足，并且为单中心个案研究，针对该类复杂困难取栓患者，Solitaire支架解脱前球囊扩张技术疗效如何，未来还需要大样本的研究及多中心研究分析，远期疗效还有待进一步随访观察。