安超 于杰 于晓玲 程志刚 韩治宇 刘方义 梁萍

肝癌种植转移经常出现在手术切除或经皮穿刺后，被认为是肿瘤远处转移的一种特殊形式，目前尚缺少有效的治疗手段[1]。手术切除是其主要的治疗方式，但由于肿瘤患者身体条件差，手术造成胸腹壁缺损需进一步行整形手术等原因，大部分患者无法进行手术[2]。超声引导下微波消融是一种可替代手术切除的局部根治性技术，其通过超声引导微波天线经皮进入瘤内，引起分子高速摩擦迅速升温，造成实体肿瘤凝固性坏死达到原位灭活的作用。鉴于其微创、重复性好等特点，非常适合胸腹壁种植转移的治疗[3]。本研究重点探讨微波消融治疗种植转移灶的有效性和可行性，分析患者的总体生存情况并研究影响预后的危险因素。

资料与方法

一、一般资料

选取2007年1月至2017年1月在中国人民解放军总医院介入超声科收治的肝癌胸腹壁种植转移后接受超声引导下经皮微波消融治疗的患者。纳入标准:（1）种植灶在影像图上清晰显示；（2）肿瘤数量不超过2个；（3）患者无凝血功能障碍。排除标准:（1）肿瘤位于两侧；（2）患者存在血管癌栓或远处转移。最终纳入符合标准的患者15例，其中男13例，女 2例，平均年龄（57.2±17.6）岁，平均肿瘤直径（2.4±1.3）cm。15例患者共有种植肿瘤17个。所有肿瘤在消融前均行超声引导下活检，病理诊断为肝细胞癌。肝癌种植转移定义为在手术切口或者穿刺针道附近胸、腹壁皮下组织或肌肉层出现单个或多个类圆形肿块，其影像学表现与肝内病灶一致，均是动脉期快速增强，门脉期快速消退，呈“快进快出”的肝癌典型表现，部分患者可出现甲胎蛋白急剧增高。

二、仪器与方法

1.仪器:Sequoia 512彩色多普勒超声仪，4V1相控阵探头（频率4.0 MHz）（德国西门子公司），完成种植灶穿刺活检及消融治疗操作。KY-2000水冷循环微波消融仪（南京康友公司），该设备包括两根微波天线（15G），直径 1.9 mm，长度 18 cm，具有 2450 MHz的频率可形成1～100 W的功率。采用水冷循环冷却方式降低针杆温度，配备全自动麻醉机及心电监护仪。

2.手术方法:患者取左侧卧位或仰卧位，常规皮肤消毒铺巾，术前通过MRI或CT对种植灶进行定位，制定好穿刺路径。皮下注射1%利多卡因进行局部麻醉，在消融前通过超声引导下使用活检枪取2～3条组织用于病理检验。然后在超声引导下经皮穿刺将微波天线植入肿瘤内部，对于直径<2 cm的肿瘤使用1根天线，直径≥2 cm的肿瘤使用2根天线。当天线顺利植入后打开微波消融仪，设置消融功率为50 W，消融时间10 min进行消融，消融5 min瘤内温度可升至50～60℃。为避免肿瘤局部进展，在肿瘤完全被高回声气泡包围进一步向外扩0.5～1.0 cm。消融结束后于胸腹壁处放置冰袋以避免皮肤灼伤。

三、术后随访和技术评价

消融结束后1个月随访，行常规体检、实验室检查和增强MRI。然后每3个月随访1次，当病情稳定后可调至每6个月随访1次。技术有效定义为消融结束后1个月内在消融区附近未出现符合肝癌影像学表现的肿块[4]。肿瘤局部进展定义为从消融手术日到随访截止时，在消融区周边出现形状特异、具有典型影像学表现的结节。总体生存时间定义为从消融手术日到随访截止时间，患者出现死亡或者随访时间截点作为结局。肝内病灶控制定义为随访过程中接受手术或消融治疗的肝内肿瘤未出现局部进展视为控制好，反之视为控制差。

四、统计学分析

结 果

一、肝癌胸腹壁种植转移患者的一般资料

中位随访期是 27.8（3.8～67.2）个月，15 例肝癌患者出现胸、腹壁种植转移，其中胸壁种植转移5例，腹壁种植转移10例；2例患者合并有丙肝，其余均是乙肝；肿瘤病理类型8例为中分化，7例为高分化，见表1。

二、肝癌胸腹壁种植转移患者的消融治疗结果

所有患者均成功接受超声引导下经皮微波消融治疗，技术有效率100%，消融术后未出现重大并发症。1例男性患者，56岁，经病理证实为肝细胞癌，肿瘤位于S4段近肝被膜处，最大直径为1.3 cm；完善术前检查，通过超声引导下经皮微波消融治疗肝内肿瘤，术后1个月行MRI复查示肿瘤完全坏死，经半年随访，增强MRI发现在胸壁上出现一T2WI高信号，动脉期高信号的类圆形结节，考虑胸壁种植转移见（图1）。另1例患者男性，47岁，右侧腹壁发现2个类圆形结节，考虑腹壁转移，经超声引导下微波消融治疗后，2个结节完全凝固性坏死，增强MRI随访未见残余肿瘤或局部进展（图2）。

表1 15例肝癌种植转移患者的基线特征

图1 不肝细胞癌种植转移典型病例（男性，65岁，增强MRI示肝脏S4段1.4 cm×1.3 cm×1.0 cm结节）行超声引导下经皮微波消融治疗前后

图2 肝癌腹壁种植转移典型病例（男性，54岁）行超声引导下经皮微波消融治疗前后

三、肝癌胸腹壁种植转移患者的生存结局

患者 0.5、1、2年的累积局部进展率分别为6.7%、23.0%、23.0%；1、3、5年的累积总生存率分别为 80.0%、61.7%、46.3%（图 3）。

图3 肝癌胸腹壁种植转移患者的局部进展率和总生存率

四、肝癌患者胸腹壁种植转移的影响因素分析

多因素Cox回归分析结果显示年龄>65岁、肝内病灶控制差及肿瘤分型差是影响肝癌胸腹壁种植转移患者预后的危险因素，见表2。

表2 多因素Cox回归分析肝癌患者胸腹壁种植转移的影响因素

讨 论

胸腹壁种植转移主要由沿着穿刺针道或手术切口的肝癌细胞粘贴或飞溅产生的[5-6]，尽管这种并发症的发生率极低，但因影响患者的后续治疗，需要引起临床医生的高度重视。伴随着影像引导下消融技术的广泛开展，大部分研究已经报道了不同消融方式术后种植的发生率，分别是射频消融后0.005%～12.5%，微波消融后0.44%～0.75%和冷冻消融后0.76%[7-9]。手术切除是种植转移灶的一线治疗方式，Takemura等[10]研究发现，若肝内病灶控制良好，手术切除种植灶可有效延长生存期，1、3、5年的总生存率分别为71%、44%和39%。这显然是患者可以接受的结果，然而临床实际中大部分患者由于身体条件差无法进行手术切除。

超声引导下经皮微波消融是近年来发展较迅速的技术之一，通过水冷循环泵可以引起瘤内迅速升温，热场范围扩大，将之前直径3 cm的肿瘤适应范围扩大为直径5 cm甚至更大[11]。中国人民解放军总医院梁萍主任团队一直致力于微波消融治疗实体肿瘤的研究，经大量数据统计显示，早期肝癌经微波治疗后，其5年生存率可达53%以上[12]。但目前很少有研究报道微波消融用于胸腹壁肝癌种植转移的治疗，本研究经过长期随访，在数千例肝癌患者中发现15例种植转移，并全部进行微波消融治疗，均未出现重大并发症，5年生存率令人满意，尽管纳入样本量及评估方式存在差异，但与先前手术切除种植灶研究相比，微波消融的局部控制和总体生存情况更佳，且具有微创、省钱、出血少等特点，可成为替代手术切除种植转移灶的一种新技术。

本研究行多因素分析发现，年龄、肝内病灶控制及肿瘤分型是决定患者总体生存情况的关键因素。先前研究也证实年龄和肿瘤特征会影响患者生存预后[13-15]。需要临床医师关注的是，由于纳入患者的身体条件和肝功能储备较好，而微波消融治疗种植转移灶的技术有效率达100%，肝癌患者发生种植转移并未影响到整体的生存结果，反而是肝内的病灶控制对生存的影响更大，因此，对于种植转移的患者，应首先治疗肝内病灶，同时处理转移灶会改善患者的生活质量。微波消融技术的推广会极大改善种植转移患者的预后。

综上所述，超声引导下经皮微波消融具有精准、实时、微创等优点，非常适合治疗肝癌胸腹壁种植转移，能够达到令人满意的肿瘤结局。此外在治疗种植灶的同时需要注意对肝内病灶的控制。