桑培敏 李 芬 金春林 朱碧帆 王乐三△

【提 要】 目的 研究上海市恶性肿瘤患者临终期住院费用的影响因素，为合理控制临终期恶性肿瘤患者的医疗费用提供依据。方法 从上海市卫计委信息中心健康信息网数据平台，筛取2016年全市医疗机构内的死亡人群中入院主诊断ICD-10编码为C00～C97的恶性肿瘤患者，追溯其临终前两年的住院费用，采用通径分析模型分析恶性肿瘤患者临终期住院费用的影响因素。结果 影响临终期恶性肿瘤患者住院费用的因素主要为住院天数和医院级别，其中医院级别、是否手术、距离死亡月数、转归情况、年龄、性别不仅直接影响住院费用，还可以通过住院天数间接影响住院费用。结论 影响恶性肿瘤患者临终期住院费用的因素复杂，住院天数和医院级别是最主要因素，应采取综合措施控制临终期恶性肿瘤患者住院费用，减轻患者负担。

上海统计年鉴数据显示，2016年上海市恶性肿瘤死亡专率为262.54/10万，占死亡总数的30.79%，仅次于循环系统疾病(343.12/10万，40.24%)[1]，是上海市居民第二大死因。肿瘤患者病情重、治疗时间长、并发症多、用药量大，患者经济负担重。研究证实恶性肿瘤患者约70%费用集中在临终前半年[2]，既往研究结果显示年龄[3-4]、性别[5-6]、住院天数[7-8]、是否手术[9]、距离死亡时间[10]、临终前住院机构[4]、癌种[5]等均是恶性肿瘤患者住院费用的影响因素，然而目前国内鲜有关于临终期恶性肿瘤患者住院费用影响因素的研究。

因此本研究利用上海市2016年在医疗机构内死于恶性肿瘤患者的就诊信息，深入研究临终期住院费用的影响因素，为相关部门合理配置医疗资源和合理控制住院费用提供一定的依据，也为我国其他地区研究临终期住院费用的影响因素提供参考。

资料与方法

1.资料来源

数据来源于上海市卫计委信息中心健康信息网，研究对象为上海市2016年医疗机构内(包括家庭病床、护理站等)死亡人口，仅纳入医保类型为城镇职工医保、城镇居民医保和新农合者，追溯其临终期(临终前两年)医疗服务利用情况(不包括零售药店费用、以生活支持为主的长期照料服务)。提取ICD-10编码为C00～C97的所有病例信息。

2.分析方法

将住院费用和住院天数作为内生变量，由于住院费用和住院天数呈偏态分布，对数转换后呈近似正态分布，用于统计分析，Y1=lg住院费用，Y2=lg住院天数；结合文献资料，初步筛选的外生变量包括性别、年龄、转归情况、距离死亡月数、医院级别、医保类型、是否手术和癌种，计量资料以实际值纳入，无序多分类变量以哑变量形式进入模型。

3.统计分析

结 果

1.一般情况

2016年全市共有35949例住院患者死于恶性肿瘤，患者年龄4～103岁，平均年龄(67.7±12.3)岁；男性22565例(63.2%)，女性13383例(37.2%)；患者中位住院天数为11天，距离死亡月数的中位数是2个月，距离死亡前2个月住院的患者占53.0%，其中36.2%是死亡当月住院；患者住院费用的中位数是14880.22元；医疗保险类型中，城镇职工医保患者占91.7%，城镇居民医保患者占7.9%，新型农村合作医疗患者占0.4%；恶性肿瘤类别以肺癌占比最高(29.4%)，其次为结直肠癌(11.0%)，胃癌(9.6%)，肝癌(7.3%)，胰腺癌(7.1%)；手术患者占24.0%，非手术患者占76.0%。

2.住院费用影响因素的通径分析

模型一的标准化回归系数表明，影响恶性肿瘤患者住院费用的直接因素按作用大小主要为：住院天数、医院级别、是否手术、距离死亡月数。结合模型二住院费用各影响因素效应分解结果表明，医院级别、是否手术、距离死亡月数、癌种、转归情况、性别、年龄不仅直接影响住院费用，而且可以通过住院天数间接影响住院费用，其中性别、好转、三级医院通过住院天数间接影响住院费用效应为负，直接效应为正；年龄、乳腺癌通过住院天数间接影响住院费用效应为正，直接效应为负，提示充分了解变量间的交互作用才能正确分析各因素影响住院费用总效应的大小。根据标准化回归系数描述各变量间直接作用和间接作用见表1，路径图见图1。

模型一剩余通径Pe=0.569，仅次于住院天数和二级医院的总通径系数0.755，说明还存在影响住院费用较大的因素有待进一步研究。

表1 恶性肿瘤患者住院费用影响因素效应分解

图1 恶性肿瘤患者住院费用通径图

讨 论

本研究结果显示，影响上海市恶性肿瘤患者临终期住院费用主要因素是住院天数和医院级别。住院天数影响住院费用的效应为正且最大，其他因素通过其间接影响住院费用，住院天数越长，患者的住院费用越高，与实际情况相符，也与其他学者研究结果一致[11-12]。本研究对象为临终前2年的恶性肿瘤患者，住院天数长不但会增加患者的经济负担，而且也会增加院内感染的机会，因此在保证治疗效果的前提下，尽量缩短无效住院天数是减少住院费用的重要手段。医院级别对住院费用的影响仅次于住院天数。其中二级医院对住院费用影响最大，可能原因是在三级医院就诊的患者由于住院期间费用较高以及对住院天数的严格控制，因此住院天数相应缩短，而选择二级医院的患者因费用相对低，住院天数更长，住院费用更高，与王敏等研究结果不一致[13]。因此，二级医院必须要严格控制住院天数，对于确有需要长期治疗的患者，在控制病情后，可选择转诊至安宁疗护机构或者选择居家护理服务。肿瘤终末期患者选择安宁疗护，既可提高患者的生命质量，又可减轻患者的经济负担。

是否手术也是影响住院费用的重要因素，手术患者的费用高于非手术患者，与魏亚卿等研究结果一致[14]。可能与手术患者病情重或手术患者要支付手术费、麻醉费、术后护理费等，以及因住院天数延长而增加的床位费及其他综合服务费，从而导致住院费用增加。距离死亡月数对住院费用影响的总效应为负，即越接近临终期，患者的住院费用越高，与刘跃华研究结果一致[2]。年龄对住院费用的直接影响为负，但年龄对住院费用影响的间接效应为正，导致总通径系数为正，即患者年龄越大，其住院天数越长，住院费用越高，年龄主要是通过住院天数间接影响住院费用，与陈林利等研究的结果不一致[15]。本研究中距离死亡月数对住院费用的影响大于年龄，与A.Palangkaraya等研究结果一致[16]。此外，转归情况、医保类型、性别和癌种也会影响住院费用。

基于数据的可获得性，本研究未纳入在家庭及其他机构中死亡的人口，数据统计分析时仅保留城镇职工医保、城镇居民医保和新农合患者，研究结果可能存在一定的偏倚。影响恶性肿瘤患者临终期住院费用因素复杂，住院天数和医院级别是最主要的因素。因此建议医院在不影响治疗效果的前提下尽量缩短无效住院天数，二级医院要严格控制平均住院日，加强分级诊疗的执行力度，将需要康复和护理的临终期恶性肿瘤患者下沉到基层医疗机构，减轻患者的经济负担。