韩冲　焦松　李刚　夏湘平　肖华　姚声涛

[摘要] 目的 分析和研究腦动静脉畸形患者术后发生神经功能障碍的影响因素。方法 方便选取该院2014年1月—2018年1月在神经外科接受手术治疗的40例患脑动静脉畸形疾病患者，术前和前术后7 d采用Modified Rankin Scale（MRS）评分量表评测患者神经功能情况，如量表评分降低则认定为术后存在神经功能障碍。评分量表包含患者一般资料、实验室和病理学检测指标等，通过多个因素分析得出术后神经功能障碍的危险因素。 结果 40例中8例（20.0%）患者量表评分降低，认定为存在一定程度的神经功能障碍，其中存在既往颅内出血史患者26例中有4例存在功能障碍（15.38%），低于无颅内出血史患者14例中4例（28.57%）（χ2=8.123，P=0.007）;患者脑内畸形血管团不存在或者未位于功能区的25例患者中3例存在功能障碍（12.00%），低于位于功能区患者15例中5例（33.33%）（χ2=14.011，P=0.001）;Ang-1值较高的患者21例中4例存在功能障碍（19.05%），也低于Ang-1值较低的患者19例中4例（21.05%）（χ2=4.895，P=0.027）。而深静脉引流患者16例中7例（43.75%）存在功能障碍，高于无深静脉引流患者24例中1例（4.17%）（χ2=47.141，P=0.000）;脑内畸形血管团位置体积较大的患者24例中6例（25.00%）存在功能障碍，高于体积较小的患者12例中1例（8.33%）（χ2=7.572，P=0.006）;Spetzler-Martin分级大于Ⅲ级的患者29例中5例（17.24%）存在功能障碍，高于小于Ⅲ级的患者11例中3例（27.27%）、（χ2=19.471，P=0.000）;Ang-2值偏高的患者20例中5例存在功能障碍（25.00%），也高于Ang-2值偏低的患者20例中3例（15.00%）（χ2=9.373，P=0.001）。 结论 脑动静脉畸形患者在手术后有一定概率发生神经功能障碍。患者存在既往颅内出血史、患者脑内畸形血管团不存在或者未位于功能区或Ang-1值较高的可一定程度上降低术后神经功能障碍的风险;而深静脉引流、脑内畸形血管团位置位于功能区且体积较大、Spetzler-Martin分级大于Ⅲ级和Ang-2值偏高会增加患者术后神经功能障碍的风险。

[关键词] 脑动静脉畸形;术后;神经功能障碍;影响因素

[中图分类号] R651.12          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（b）-0053-04

[Abstract] Objective To analyze and study the influencing factors of postoperative neurological dysfunction in patients with cerebral arteriovenous malformation. Methods A total of 40 patients with cerebral arteriovenous malformation who underwent surgery in neurosurgery from January 2014 to January 2018 were enrolled. The patients were evaluated by Modified Rankin Scale （MRS） scale before and after surgery. Neurological status， such as a decrease in the scale of the scale was considered to be neurological dysfunction after surgery. The rating scale includes general patient data， laboratory and pathological indicators， and the risk factors for postoperative neurological dysfunction were analyzed by multiple factors. Results 8 of the 40 patients （20.0%） had a reduced score on the scale and were identified as having a certain degree of neurological dysfunction. Among them， 4 of 26 patients with previous history of intracranial hemorrhage had dysfunction （15.38%）， lower than none of the 14 patients with a history of intracranial hemorrhage， 4（28.57%）（χ2=8.123， P=0.007）;4 patients with dysfunctional vascular mass in the brain or 25 patients not in the functional area had dysfunction （12.00%）， 5 patients （33.33%） out of 15 patients in the functional area （χ2=14.011， P=0.001）; 3 of 21 patients with higher Ang-1 values had dysfunction （19.05%）， also lower than that of the 19 patients with a lower Ang-1 value， 4 （21.05%） （χ2=4.895， P=0.027）. There were dysfunction in 7 of 16 patients （43.75%） with deep venous drainage， 1（4.17%） of 24 patients without deep venous drainage （χ2=47.141， P=0.000）; intracranial malformed vascular mass of the 24 patients with large volume， 6 （25.00%） had dysfunction， 1（8.33%） of the 12 patients （χ2=7.572， P=0.006）， and the Spetzler-Martin classification was larger than the smaller grade III 5 of the 29 patients （17.24%） had dysfunction， 3 of the 11 patients（27.27%）（χ2=19.471， P=0.000）， and patients with high Ang-2 values of 20 with 5 had dysfunction （25.00%）， which was also higher than 3 of the 20 patients with low Ang-2 value （15.00%） （χ2=9.373， P=0.001）. Conclusion Patients with cerebral arteriovenous malformation have a certain probability of developing neurological dysfunction after surgery. Patients with a history of intracranial hemorrhage， absence of a patient's intracranial malformed vascular group， or absence of a functional area or a higher Ang-1 value may reduce the risk of postoperative neurological dysfunction to some extent; and deep vein drainage， intracranial malformation vessels location of the cluster is located in the functional area and is relatively large. The Spetzler-Martin grade is greater than grade III and the high Ang-2 value increases the risk of postoperative neurological dysfunction.

[Key words] Cerebral arteriovenous malformation; Postoperative; Neurological dysfunction; Influencing factors

脑动静脉畸形（cerebral arterio venous malformation，CAVM）是常见的先天性脑血管畸形类型[1]，是35岁以下年轻人脑出血的主要病因之一，特别对于发生过出血的脑动静脉畸形患者，其致残率和死亡率较高。目前首选的治疗方式是采用显微外科手术能够立即解除病变对脑组织的压迫[2]。此外，脑动静脉畸形亦可能会影响着周围脑组织血流灌注，致使毛细血管网扩张以及软脑膜侧支循环代偿[3]，长此以往可能会引起患者长期处于慢性脑缺血状态，导致患者认知功能下降和自我意识减退且病情不断加重，给患者和家属造成较大的精神和经济负担。该研究分析2014年1月—2018年1月间在该院住院治疗并接受显微外科手术治疗的40例患者，通过调查和分析经手术治疗后的患者发生神经功能障碍的影响因素，为今后有关研究提供一定的参考。

1  对象与方法

1.1  研究对象

方便选取于该院神经外科收治确诊为CAVM疾病患者并接受手术治疗且手术成功（不含术前接受栓赛、伽马刀治疗）的40例CAVM患者，男性32例，女性8例;年龄27～48岁，平均年龄（31.5±7.8）;术前颅内出血者（≥1次）26例，无颅内出血者14例;病灶位于功能区者15例，位于非功能区25例;畸形血管团<3 cm 24例，3～6 cm者12例，>6 cm者4例;既往深静脉引流患者16例，余24例;既往畸形血管伴发动脉瘤患者8例，余32例;经Spetzler-Martin分级，Ⅰ级患者4例、Ⅱ级患者7例、Ⅲ级患者9例、Ⅳ级患者13例、Ⅴ级患者7例。所调查的全部患者与家属知晓并签署知情同意书且经该院医学伦理委员会讨论并审批通过。

1.2  手术方法

所有患者均采用全麻下显微外科手术治疗，畸形血管团切除按照先切断供血动脉最后切断引回流静脉的原则;术中监测患者生命体征使用常规电生理仪器，术中动、静脉和畸形血管团和手术情况使用吲哚箐绿荧光造影技术来确定。术后患者严密观察，尽量使患者24 h收缩压控制在120 mmHg以下并将标本送病理检查和免疫分析。

1.3  效果评价

该次调查采用Modified Rankin Scale[1] （以下简称MRS）评分量表，患者术后神经功能分级标准。由于患者在手术前多数已存在一定程度上的神经功能障碍，因此将术后量表评分较术前增高作为术后神经功能障碍标准。见表1。

1.4  统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以（x±s）表示，采用t检验。计数资料[n（%）]进行分析，检测结果数据分析采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义

2  结果

2.1  患者术后情况

术后8例出现一定程度的神经功能障碍，占20%，未出现死亡患者。经检测，患者术前供血动脉RI值为0.21～0.54，平均（0.35±0.07），中位值0.33。畸形血管团中VEGF相对表达值为0.030～0.821，平均（0.049±0.005），中位值0.087;Ang-1相对表达量为0.017～0.081，平均（0.046±0.004），中位值0.039;Ang-2相对表达量为0.011～0.091，平均（0.038±0.007），中位值0.033。在术后出现神经功能障碍的患者当中，其是检测结果中CAVM供血动脉RI更低且畸形血管团组织中VEFG表达量更高;与此同时Ang-1表达量更低且Ang-2表达量更高，差异有统计学意义（P<0.01）。患者影像学和实验室检测指标比较见表2。

2.2  术后患者神经功能障碍分析

通过数据分析发现，术后新发神经功能障碍患者中占比较高的人群：既往深静脉引流患者、病变血管团位置位于脑部功能区患者、Spetzler-Martin分级大于Ⅲ级患者、伴发动脉瘤患者、畸形血管团VEGF高表达患者和Ang-2高表达患者等，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

由于CAVM术后恢复较为一般，目前的主要治疗方式仍然是对症治疗，包括预防脑内出血和清除血肿等[4]。患者在术后恢复往往给家庭造成很大的精神压力和经济压力，甚至有少数患者迫于经济能力不足無法得到较好的术后治疗，且存在一定数量的患者因家庭经济能力受限导致无法得到较好的术后康复治疗[5]。目前我国该疾病的主要治疗方式为显微神经外科手术[6]，虽然该手术方式可以一定程度地减少神经功能障碍导致的致残率，但部分患者恢复状况仍不尽人意。该研究40例患者接受治疗后有8例患者术后MRS评分增加，占20.0%，与李康德等[1]报道的采用显微外科手术治疗213例患者中有43例（20.19%）患者术后MRS评分增加研究结论一致。由此可见该术后风险之大，且应该深入研究并探讨影响患者神经功能恢复的因素并进行针对性的干预以期改善患者预后，降低功能障碍发生率。通过数据分析发现，既往深静脉引流患者、病变血管团位于功能区且较大为出现术后功能障碍的危险因素，上述指标均是Spetzler-Martin分级的构成项，说明Spetzler-Martin分级是预测患者近期预后的重要指标，与相关学者提出的Spetzler-Martin补充分级系统研究结果一致[7]，并且上述指标均与患者病情及手术难度有关。此外，由于畸形血管团位于脑部功能区，加之手术过程中分离畸形血管团对手术医生的经验和手术能力存在一定程度的依赖性，且手术难度与畸形团位置有显著关系，手术过程中存在一定可能出现功能区的永久性神经功能缺损等情况[8]，使得患者近期神经功能损伤难以完全恢复，导致MRS评分偏高。此外，患者既往脑部存在的畸形血管团偏大会增加手术中分离难度和手术时间等，增加损伤周围脑组织和并发症的风险。同时畸形血管团和通过的血流量呈正相关，术后正常灌注压突破风险相应增加，增大术后神经功能障碍风险[9]。

调查发现既往存在伴发动脉瘤病史的患者更易出现术后神经功能障碍，这可能与手术过程中需要同时处理较容易破裂出血动脉瘤有关[10]。此外，供血动脉血流动力学参数一定程度上可以辅助预测术后神经功能障碍[11]，即CAVM供血动脉RI越低，术后越易发神经功能障碍，这可能是因为该指标与血管破裂有关，且阻力系数与血流速度呈正相关，与脑组织供血能力呈负相关导致血供下降[12-13]，影响神经功能恢复有关。

综上，经脑动脉畸形患者手术后较易出现一定程度上的神经功能障碍。患者存在既往颅内出血史、患者脑内畸形血管团不存在或者未位于功能区或Ang-1值较高的可一定程度上降低术后神经功能障碍的风险，而深静脉引流、脑内畸形血管团位置位于功能区且体积较大、Spetzler-Martin分级大于Ⅲ级和Ang-2值偏高会增加患者术后神经功能障碍的风险。但受限于患者病例资料较少且时间跨度不够长等原因，对患者中远期神经功能损伤的预测分析尚有较大不足，待后续研究补充。

[参考文献]

[1]  李德康，李洪，杨晓滨，等.脑动静脉畸形术后神经功能障碍的影响因素分析[J].脑与神经疾病杂志，2018，26（6）：331-335.

[2]  王文蕾，任歆，杨敬，等.脑动静脉畸形232例手术疗效分析[J].贵州医药，2017，41（4）：373-375.

[3]  赵元立，郝强.脑动静脉畸形的复合手术治疗新策略[J].临床外科杂志，2018，26（7）：485-486.

[4]  顾刘金.应用SPSS软件实现多重线性回归分析[J].预防医学，2018，30（3）：323-324.

[5]  戈艳霞，李强.疾病照料负担对困难家庭劳动力就业的影响[J].人口与经济，2018（1）：79-89.

[6]  徐申斌.小腦动静脉畸形的临床特点及治疗分析[D].杭州：浙江大学，2018.

[7]  罗安琪，邓逸伦，齐铁伟，等.Speztler-Martin补充分级法在脑动静脉畸形的临床应用[J].中国神经精神疾病杂志，2015， 41（5）：271-275.

[8]  杨俊.脑动静脉畸形的微创治疗进展[J].微创医学，2018，13（5）：660-662.

[9]  鲁学文.67例颅内动静脉畸形个体化治疗的临床分析[D].昆明：昆明医科大学，2015.

[10]  李星海，赵卫，陈超，等.脑动静脉畸形出血的危险因素[J].中国介入影像与治疗学，2018，15（2）：81-85.

[11]  李星海.脑动静脉畸形伴发动脉瘤出血风险因素分析及介入治疗[D].昆明：昆明医科大学，2018.

[12]  唐路弘.脑动静脉畸形诊治58例临床分析[J].中国冶金工业医学杂志，2018，35（5）：570-571.

[13]  陈一笑.脑动静脉畸形显微外科治疗的预后分析[D].银川：宁夏医科大学，2017.

（收稿日期：2019-05-14）