张超 杜宗礼(通信作者) 李正兰 孙月园 胡雪冰 谢晓彤 张茂根

233000蚌埠市中医医院1，安徽蚌埠

310000浙江中医药大学2，浙江杭州

心力衰竭(CHF)患者常出现心室收缩或舒张功能受损，导致心室容量和压力负荷增大，从而不同程度释放血浆N末端脑钠肽原(NT-proBNP)，进而使病情加重[1]。目前发现NT-proBNP血浆含量与左室功能不良程度呈正相关[2]。另外，CHF患者往往由于同时存在心肌细胞损伤，进而导致患者机体肌钙蛋白(cTnI)指标大量进入血液。多项研究表明，NT-proBNP和cTnI指标显著影响CHF患者心血管事件发生概率，可有效预测CHF患者的预后和转归，是其独立危险因素。在规范化西医治疗的CHF患者，出院后1年总体病死率仍然＞20%[3]。因此，CHF的临床治疗进入瓶颈期，仍需要努力寻找新的治疗靶点。我院采用康心方联合西药治疗气阴两虚、心血瘀阻型CHF患者，观察其临床疗效及对cTnI及NT-ProBNP的影响，现报告如下。

资料与方法

2017年6月-2018年6月收治CHF患者100例，本研究经医院医学伦理学会审核批准，且所有患者及家属均对本次研究知情，同意参与研究，并签署知情同意书。采用随机数字表法分为两组各50例。治疗组男24例，女26例，年龄52～74岁，平均(62.0士6.3)岁；病程6～38个月。对照组男26例，女24例，年龄53～74岁，平均(63.0士6.5)岁；病程5～39个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

诊断标准：参照2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中关于慢性CHF的诊断标准进行西医诊断[4]。参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中关于“气阴两虚、心血瘀阻”证候诊断标准进行中医诊断[5]。

纳入标准：①符合慢性CHF诊断和NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级者；②符合中医辨证分型者；③签署知情同意书，自愿参加试验者。

排除标准：①年龄在50岁以下，75岁以上；②有急性心肌梗死患者；③难以控制的恶性心律失常患者；④不稳定心绞痛患者；⑤恶性肿瘤患者；⑥多器官衰竭患者；⑦怀孕或哺乳期患者；⑧对本药过敏者；⑨依从性差者。

治疗方法：①参照2014年中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南》对对照组患者进行治疗，利尿剂呋塞米20 mg/d起始，后依据水肿情况调整利尿剂剂量；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，贝那普利10 mg/d；可选择血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂对因服用ACEI引起血管性水肿、干咳的患者进行治疗，坎地沙坦8 mg/d，依据血压情况，逐步调整ACEI/ARB剂量；琥珀酸美托洛尔片，β受体阻滞剂，待患者CHF症状稳定后，先从小剂量11.875 mg/d开始给药，其他药物根据患者病情酌情选择。②观察组在对照组基础上加用益气养阴、行气活血的科内协定方康心方治疗，药物组成：人参(生晒参)10 g，黄精12 g，红花10 g，当归10 g，枳壳10 g，炙甘草5 g，黄芪20 g。1剂/d，2次/d，服用1周。

观察指标：分别于治疗前后检测NT-proBNP、cTnI水平及心功能分级和中医证候疗效。

疗效判定标准：⑴中医证候疗效评判标准：根据《中药新药临床研究指导原则》评定。①显效：治疗后中医证候积分改善＞70%，主要症状明显改善。②有效：中医证候积分治疗后改善＞30%。③无效：中医证候积分治疗后改善＜30%。④恶化：中医证候积分与治疗前比较增加20%以上。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。⑵心功能分级疗效评判标准：使用NYHA心功能分级方法进行评定[6]。①显效：CHF得以明显改善或心功能改善≥2级以上。②有效：CHF缓解，或1级≤心功能改善＜2级。③无效：心功能改善≤1级或CHF未见显著变化。④恶化：CHF加重或心功能恶化≥1级。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

统计学方法：采用SPSS 18.0统计学软件处理数据。计量资料(±s)表示，采用t检验；计数资料[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组心功能分级疗效比较：对照组心功能分级疗效总有效率为70.0%，低于治疗组的90.0%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组中医证候疗效比较：对照组中医证候疗效总有效率为76.0%，低于治疗组的92.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组CHF患者心功能分级疗效比较(n)

表2 两组中医证候疗效比较(n)

表3 两组CHF患者治疗前后NT-ProBNP、cTnI水平比较(±s)

表3 两组CHF患者治疗前后NT-ProBNP、cTnI水平比较(±s)

组别 时间 NT-ProBNP(ng/mL) cTnI(μg/L)对照组 治疗前 2 595.84±308.16 0.091±0.019治疗后 539.56±67.32 0.041±0.008治疗组 治疗前 2 582.83±203.68 0.086±0.015治疗后 479.15±51.12 0.027±0.007

两组治疗前后NT-ProBNP及cTnI水平比较：两组治疗后NT-ProBN、cTnI水平较本组治疗前显著下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后NT-ProBNP、cTnI水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

两组安全性检测：两组治疗前后肝、肾功能及便、尿常规未见异常变化，均未出现药物不良反应。

讨 论

从先秦至今历经2 000多年，中医在治疗CHF方面积累了丰富的临床经验，且疗效显著，尤其符合我国国情和现状。中医学认为，CHF发病基础属本虚标实证，表现为心气亏虚，同时本病发病的重要因素为瘀血、水饮。临床一般以心气虚伴或不伴瘀血阻络作为CHF发病初期的主要临床表现，随着疾病的不断发展，辨证以气阴两虚、心阳虚、瘀血内阻、痰浊水饮内停为基本证型，临床以瘀血水停、阴阳两虚为主，以温振心阳、化痰利水、益气养阴、活血化瘀为基本治疗方法。我院针对气阴两虚型CHF患者，采用康心方联合规范化西医治疗，显著缩短住院疗程、改善预后，减少心血管终点事件的发生。

康心方是我院心病科针对CHF患者而设计的科内协定方，由人参(生晒参)、黄精、红花、当归、枳壳、炙甘草、黄芪等药物组成，具有益气养阴、活血利水的功效。方中人参、黄芪为君药，培元益气，气旺以促进血行，祛瘀而不伤正气，以助诸药之力，现代药理研究表明其主要成分人参皂苷不仅可以增加心搏振幅及心率，发挥强心的作用，且具有保护心肌毛细血管内皮细胞，减少线粒体损伤的作用[7]，而且具有选择性扩张冠状动脉的作用[8]。配伍臣药黄精，滋阴养心，动物实验提示黄精可使大鼠心肌收缩力明显增强，使离体兔心灌流量明显增加。佐以当归补血，活血，红花助当归活血化瘀，枳壳具有行气作用，偏走上焦，可以行气活血。实验研究表明，当归浸膏可以显著扩张豚鼠冠状动脉[9]。使药炙甘草不仅具有调和诸药之功效，同时可以健脾益气，与人参、黄芪、当归等补益药同用，作用持久。

本研究结果显示，治疗组在中医证候疗效及心功能分级疗效均明显优于对照组，说明在改善CHF患者临床症状和心功能分级方面，中药有显著疗效。治疗组治疗后cTnI及NT-ProBNP水平下降明显，且优于对照组。由此可见，在西医规范化治疗基础上联合应用我院协定方康心方在改善患者预后及降低CHF患者心血管事件概率上具有绝对优势。