□ 王建群 WANG Jian-qun 林晓非 LIN Xiao-fei 陈艳艳 CHEN Yan-yan

急性白血病(Acute leukemia，AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，近年来发病率呈现逐年上升的趋势[1]。患者住院期间会常规进行大剂量化疗、使用糖皮质激素等，治疗时间较长，以致患者自身免疫力下降，增加院内感染的几率[2]。国外研究报道，急性白血病患者的院内感染率可达30%～45%[3]。国内文献数据显示，急性白血病患者院内感染率为40%～76%[4-5]。院内感染增加了患者的痛苦和死亡率，其中至少20%是外源性的，能够进行防控[6]。因此，本研究通过加强对急性白血病患者院内感染危险因素的分析，建立院内感染风险评估表，根据评估结果制定针对性的系统化防控措施，从而降低和控制院内感染的发生。

资料与方法

1.一般资料。通过自制的院内感染风险评估表，对患者进行风险评分，将评分≥8 分定义为院内感染高风险患者。将2017年1 月至6 月的高风险患者纳入对照组，共86 例，其中男45 例、女41 例，平均年龄为48.21±17.92 岁，风险评分为8.90±2.74分；将2017 年8 月至2018 年1 月的高风险患者纳入观察组，共88 例，其中男45 例、女43 例，平均年龄为50.10±17.32 岁，风险评分为9.01±2.66 分。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(p＜0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合急性白血病相关诊断标准[7]，经遗传学、组织学等确诊为急性白血病；(2)年龄≥18 岁；(3)符合《院内感染诊断标准》[8]，确诊为院内感染。排除标准：因非感染因素导致死亡的患者。患者自愿参加，签署知情同意书。该研究通过医院伦理委员会审核批准。

2.方法

2.1 确立危险因素。通过查阅文献，筛选出急性白血病患者发生院内感染的相关危险因素，包括：住院天数、糖皮质激素应用史、侵入性操作、合并其他疾病、粒细胞缺乏持续时间、中性粒细胞计数、化疗周期7 个危险因素，对危险因素进行logistic回归分析。筛选出可控的危险因素建立评估表，加以赋值。

2.2 干预措施。对照组采取常规防控措施，包括：注意无菌操作、重视清洁、消毒、隔离等、防止交叉感染、对已经发生的感染进行控制。观察组在深入分析院内感染危险因素的基础上，实施系统化干预措施对院内感染进行防控。系统化的干预措施主要包括：(1)成立院内感染工作小组，建立院内感染系统化干预措施执行情况核查表，定时进行监督、核查，保证落实到位。(2)加强对医护人员培训，牢固树立感染防控意识，严格遵循消毒隔离制度，做好分区管理，强化无菌意识。(3)严格探视管理，对探视的人数、时间、探视人员的自身防护进行监督与指导。(4)采取营养支持：患者治疗期间胃肠功能较差，自身免疫力低下，可适当为患者进行营养补充，增加蛋白质等的摄入。(5)皮肤、口腔等管理：防止口腔、皮肤组织等出现感染；(6)用药指导：患者对免疫抑制剂、激素、抗生素等药物不能擅自、长期服用及滥用，要在医护人员指导下完成。

3.评价指标。比较两组患者院内感染发生率及住院时间。

4.统计分析。应用SPSS19.0 软件对数据进行统计分析，危险因素分析采用logistic 回归，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.急性白血病患者感染危险因素logistic 回归情况。研究结果显示，住院时间≥15 天、侵入性操作、合并其他疾病、化疗周期≥3 天是急性白血病患者发生院内感染的危险因素。见表1。

表1 急性白血病患者院内感染危险因素的logistic 回归分析

2.院内感染危险因素评估风险赋值。根据急性白血病患者院内感染危险因素分析结果，对住院时间≥15 天、进行侵入性操作、合并其他疾病、化疗周期≥3 天四个危险因素进行赋值，主要依据表1 中比值比(OR 值)，OR ≥10 赋4 分；5＜OR＜10 分赋3 分；OR ≤5 赋2 分，评分范围0 ～16 分，总分≥ 8分定义为高风险患者[9]。见表2。

3.两组患者的感染发生率及住院时间情况。通过危险因素分析，采用系统化干预措施后，观察组患者的院内感染发生率(11.36%)明显低于对照组(32.56%)；与对照组相比，观察组的住院时间明显缩短(14.21±3.25 天)，差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表2 急性白血病患者院内感染风险因素赋值

表3 患者院内感染发生率及住院时间

讨论

急性白血病是血液系统中较常见的恶性肿瘤，由于原发病导致患者机体免疫功能低下[10]。在治疗过程中，往往需要给予患者化疗药物、免疫抑制剂、激素等，进一步造成机体免疫功能下降，极易发生感染。一旦感染发生，需要延长化疗间隔、减少药物用量，严重影响远期效果[11]。国外Vehreschild 等[12]人的研究显示，急性白血病患者院内感染是严重威胁患者生命的主要原因之一，极易导致死亡。因此，防控院内感染是一项具有极其重要意义的工作。

以往研究大多集中在院内感染危险因素的调查及感染发生率。而本研究通过对急性白血病患者院内感染危险因素的多因素logistic 回归分析，根据比值比对危险显著因素进行赋值，建立院内感染风险评估表，筛选出高风险患者，采用系统化的干预措施观察其干预后的效果。结果显示，住院时间≥15 天、侵入性操作、合并其他疾病、化疗周期≥3 天是急性白血病患者发生院内感染的危险因素，这与李芳等[13]的研究结果相一致。通过对观察组患者采用系统化干预措施，其院内感染发生率(11.36%)明显低于对照组(32.56%)。在开展此项研究前，我院已进行过此类危险因素调查，但未进行系统化干预措施，患者的住院时间未发生改变。此次研究结果显示，与对照组的住院时间23.72±5.13 天相比，观察组的住院时间14.21±3.25 天明显缩短，两组相比差异具有统计学意义(p＜0.05)。可能的原因是，一方面，通过对院内感染高风险患者采取基于危险因素风险评估的系统化干预措施，降低了院内感染发生率，从而缩短了住院时间。另一方面，患者住院时间的减少降低了院内感染发生率，从而提高了患者安全。

本研究仅初步建立了急性白血病患者院内感染危险因素的风险评估表，是一项初步探索，高风险的界定仅限于粗略的分组，仍存在许多不足之处。进一步的研究可以针对危险因素系统地建立一个风险评估模型并充分验证其有效性。