□ 刘芋兵 LIU Yu-bing 沈秀秀 SHEN Xiu-xiu 李斌芬 LI Bin-fen

随着我国经济的快速发展，交通运输、工业及建筑业日益进步，创伤发生率也随之不断升高[1]。高处坠落、交通事故、挤压或爆炸等易造成严重创伤，其发病急、病情变化及进展快且并发症多，因而具有较高的死亡率[2-3]。近年来，随着急诊创伤患者数量急剧增加，急诊空间及医疗资源难以与患者需求相匹配，而急诊救治工作中要求医护人员能够在短时间内对患者的病情进行判断并进行准确处理，如何通过采取有效的护理管理模式，提高急诊创伤患者的抢救成功率是急诊护理中的重点课题[4-5]。急诊分级分区管理是根据急诊患者病情的严重程度及患者对医疗资源的需求程度对患者进行分级并准确、恰当诊疗的管理模式[6]。创伤绿色通道管理是创伤患者在多学科、多专业协助处理过程中进行时间控制及早期救治的高效、简便的管理模式[7]。本研究旨在将分级分区管理与创伤绿色通道管理联合应用于急诊护理中，观察其效果并进行分析。

资料与方法

1.临床资料。选取2016 年9 月至2018 年8 月在我院急诊进行救治的创伤患者462 例，将2017 年9 月至2018 年8 月收治的234 例创伤患者纳入实验组，另将2016 年9 月至2017 年8 月收治的228 例创伤患者纳入对照组。研究期间护理人员无变动情况，两组患者均由同一组护理人员进行护理。实验组中男性139例，女性95 例；年龄19 ～63 岁，平均年龄41.6±5.2 岁；其中颅脑创伤79 例，胸部创伤47 例，腹部创伤52 例，多发性创伤56 例；包括严重创伤患者102 例 [严重创伤患者损伤严重程度评分(ISS)＞25 分][8]。对照组中男性131 例，女性97 例；年龄18 ～64 岁，平均年龄42.3±5.5 岁；其中颅脑创伤72 例，胸部创伤50 例，腹部创伤63 例，多发性创伤43 例；包括严重创伤患者96 例(ISS＞25 分)。两组患者性别、年龄、创伤类型等临床基线资料比较，差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。纳入标准：(1)所有患者经临床及影像学检查等诊断为创伤。(2)18 岁≤年龄＜65 岁。(3)创伤时间＜6 小时。排除标准：(1)到达急诊时已经死亡者。(2)合并原发严重疾病或恶性肿瘤者。(3)治疗依从性差或中途转院者。(4)具有认知障碍或精神病者。

2.护理方法。对照组采取医院急诊常规管理模式。观察创伤患者的意识、生命体征等情况，使用ABCDE 方式(A 开放气道；B 人工呼吸；C 胸外按压；D 电除颤；E 药物支持治疗)对患者进行评估并分诊，根据患者情况对其采取相应的急救措施及护理，包括：吸氧、心电监护、开通静脉通路等；抢救过程中配合医生给药并做好相应记录；抢救结束后整理物资，做好消毒清洁工作。实验组采取分级分区创伤绿色通道管理模式，具体如下：

2.1 分级护理管理。根据患者病情和对医疗资源的需求制定分级及相应护理操作流程。(1)1级濒危患者：患者病情随时危及生命，需要立即分配人力和医疗资源进行抢救，如：颅内损伤、开放性骨折、多发性脏器损伤、脊髓或脊柱损伤、复合伤、严重感染或休克等。医护人员接到通知后，提前准备好相应医疗资源到场等待，将患者及时送入急诊抢救室并开放“创伤绿色通道”，全程密切监测患者的生命体征。(2) 2 级危重患者：目前生命体征平稳，但短时间内病情可能进展为1 级或者导致严重伤残情况，如闭合性骨折、活动性出血等。要对患者及时进行心电监护，于10 分钟内进行救治并根据患者病情每隔30 ～60 分钟进行巡视，检测患者意识和生命体征。(3) 3 级急症患者，短时间内无危及生命或严重致残征象或者4 级非急症患者需要2 个及以上医疗资源，如轻度软组织挫伤等，于30 分钟内进行救治并每隔2 小时巡视查看患者病情。(4) 4 级非急症患者，目前无急性发病症状且无或较少不适情况，对医疗资源需求少，按照患者就诊次序接诊，每隔3 小时查看患者有无不适情况。若患者病情变化，则按照分级标准进行级别上调并进行处理。

2.2 分区护理管理。依据患者分级将急诊划分为3 个区域，每个区域安排相应的医疗资源和医护人员，并安排护理组长对本区域抢救工作进行合理安排与协调。(1)抢救室，以红色标记，适用于1 级和2 级患者，整个区域处于封闭管理状态并配备完善的医疗资源，如：除颤仪、急诊用呼吸机、各类置管和急救药品等。护理人员均应具备3 年及以上的急诊工作经验，熟悉常见急危重症且熟练掌握各种抢救仪器及急救技能，能快速配合医生完成抢救。(2)急诊诊疗区，以黄色标记，适用于3 级患者。护理人员应具备1 年及以上的急诊工作经验，熟练掌握吸氧、输液、给药等基本操作和心肺复苏等初步抢救操作，对患者病情做到心中有数，若发现患者病情发生变化或恶化应立即做出相应处理。(3)观察诊疗区，以绿色标记，适用于4 级患者。护理人员应熟练掌握常见病知识，对患者进行健康教育，掌握输液、给药等基本操作。急诊区域内有红、黄、绿三色箭头形状的地标指引，具有醒目的导向功能，黄区与绿区分别增加一名巡回护士协助分流协调患者，查看病情及进行健康教育，有利于维持秩序，能在一定程度上起到缓解患者焦虑的作用。

2.3 创伤绿色通道管理。(1)完善相关制度和流程。根据医院及急诊情况制定、完善并严格执行相应规章制度和急救流程。严重创伤患者到达急诊后，直接进入抢救室并采取相应急救措施。同时，上报上级或创伤中心医生，由其开启创伤绿色通道。手术通知单、病危通知单、检查单、病情记录单等均用“创伤绿色通道”专用章。相关科室，(如：影像科、检验科、输血科等)接到相关表单均应优先处理，各类表单和资料由专人统一管理。转运过程中，护理人员应详细记录患者意识、生命体征、病情变化情况等以及到达相关科室的时间。(2)人员与物资管理。①由于急诊患者每日数量的不确定性，除上班人员外，安排一线和二线值班护士，要求24 小时随叫随到。②每日进行晨间提问，每月组织查房、讲课和操作训练，每季度组织情景模拟演练和季度考核，加强急诊护理人员对急危重症疾病的专业知识掌握和应急抢救能力。③急救物资齐全，定点放置，有利于护士熟悉并加快抢救进程。急救物资专人专管，定时检查并使其处于备用状态。若有异常及时维修并备好备用物资，若急救物品缺少及时补齐。(3)无缝衔接。①护士长定期召开科内会议，全体医护人员参加，重点总结抢救中医护配合的薄弱环节，寻找原因及解决方式，并据此制定相应规则和流程。通过提高医护配合度加快抢救速度，提高抢救成功率。②严格要求各科室遵循并执行“创伤绿色通道管理”标准工作流程，明确患者到达后各相关科室医护人员需要衔接的内容。同时，将各种严重创伤类型急救流程以小册子的形式发放至相关科室，并以此标准流程对科内人员进行培训，定时组织相关科室进行情景模拟演练并不断加以完善。

3.观察指标

3.1 对比两组患者的抢救成功率。成功：急诊患者经抢救病情趋于稳定并转入相应科室；失败：急诊患者在抢救过程中死亡。

3.2 对比两组对患者急救反应时间，包括区域安置时间和对严重创伤患者平均急救时间。

3.3 对比两组护理工作落实情况，包括：物资整理、消毒隔离及护理文件书写情况。于患者急救完成后，由护士长根据急诊科各标准计算护理工作落实合格率。

4.统计学方法。采用SPSS17.0 统计软件对本研究数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t 检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。统计结果以p＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1.两组患者抢救成功率比较。实验组抢救成功率显著高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

表1 患者抢救成功率

2.两组患者急救反应时间比较。实验组区域安置时间及对严重创伤患者的平均急救时间均显著少于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表2 患者急救反应时间(分钟，x±s)

2.3 两组护理工作落实情况比较。实验组物资整理、消毒隔离和护理文件书写合格率显著高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表3 护理工作落实合格情况[n(%)]

讨论

急诊科是医院高风险科室之一，病种复杂多样且多数患者病情紧急[9]，其中创伤患者较为常见。急诊科是创伤患者抢救的第一站，更是急危重症创伤患者能否抢救成功的重要窗口站，而急诊护理质量的高低与患者抢救能否成功直接相关[10]。然而，因急诊科患者数量多、病情变化快，护理人员业务水平参差不齐，急诊区域秩序差等问题[11]，难以使真正需要急救的患者及时得到合理的救治。而在创伤患者的救治中，“黄金1 小时”的观念已为多数医学研究者及临床医务人员所接受，伤后是否能够得到早期、及时、有效的处理与创伤患者的死亡率及伤残率直接相关[12]。因此，选择合适的护理管理模式，提高急诊护理质量尤其重要。

近年来，分级分区护理管理逐渐应用于我国各大城市医院急诊科室中，通过对患者和急诊区域的划分合理分配医疗资源，显著降低了护理不良事件发生率，提高了护理质量，从而提高了抢救成功率。同时，有利于缓和医患矛盾，使医院获得较好的经济与社会效益[13-14]。陈凤[15]等研究发现，分级分区护理管理有利于缩短患者候诊时间，降低意外情况发生率，提高患者满意度。“创伤绿色通道”是针对分级中急危重症患者设立的在接诊、检查、手术等各环节实施的一系列高效的全程急救服务通道，通过减少院内各环节救治中的时间来提高患者的抢救成功率。林才[16]等研究发现，“急诊绿色通道”有利于缩短颅脑创伤患者的急救时间和住院时间，并且能够改善患者的生存质量及预后。

本研究结果显示，实验组患者抢救成功率、护理工作落实合格率显著高于对照组，对患者急救反应时间显著少于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。提示分级分区创伤绿色通道管理模式应用于急诊创伤患者护理中效果更佳。这可能是因为，通过分级分区护理管理模式明确创伤患者的病情级别，为其安排合理的就诊次序和医疗资源，缩短患者的等待时间和救治时间，有利于医护人员各司其职且节约时间。同时能更细致地落实各项护理工作，从而提高护理质量并形成良性循环，使急诊工作秩序规范，抢救成功率得到提高。通过患者分级制度快速筛选严重创伤患者并实行创伤绿色通道管理模式，通过对护理人员的各项急救知识及专业技能的培训，提高整体护理水平，保证急救护理质量。各科室间接受患者救治时的无缝衔接，极大缩短了严重创伤患者的抢救时间。严重创伤患者的死亡率在创伤患者中占比很高，提高抢救成功率可大幅提高创伤患者抢救成功率。因此，分级分区与创伤绿色通道管理模式相结合，应用于急诊创伤患者中，能够缩短急救反应时间，更好落实各项护理工作，从而提高患者抢救成功率。