□ 王金英 WANG Jin-ying 陈芬娟 CHEN Fen-juan

重症医学科(Intensive Care Unit，ICU)收治的多为急性重症或器官功能障碍需要抢救和延续性生命支持的患者[1-2]。重症患者多数不能自理，需要24 小时全程进行干预，尤其是在治疗初期，如何提高干预效果十分重要。结构-过程-结果三维质量管理是一种系统性的医疗干预模式，通过设计干预项目、过程控制和结果评估，实现干预的全流程建设。

本文将结构-过程-结果三维质量管理运用到我院重症医学科治疗重症患者的干预过程中，探讨其应用效果。

对象及方法

1.对象。选择2016 年1 月至2017 年12 月在我院重症医学科治疗的120 例经手术抢救治疗的重症患者作为研究对象，所有患者均符合重症患者的诊断标准。将2016 年1-12 月的67 例患者作为对照组，其中男性36 例，女性31 例，平均年龄(42.31±6.15)岁，病程3.2 ～16.5 天，平均病程(10.92±6.54)天；将2017 年1-12 月的53 例患者作为观察组，其中男性33 例，女性20 例，平均年龄(41.18±7.03)岁，病程3 ～17 天，平均病程(9.28±7.55)天。两组患者在性别、年龄、病程上无统计学差异(p＞0.05)。实施干预前，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

2.方法。两组患者均给予常规重症患者干预模式。观察组在对照组干预基础上，采取结构-过程-结果三维质量管理。具体分为干预结构搭建、干预过程管理及干预结果评估三个维度。

干预结构搭建。结构包括：组织机构设置、人员配置、设备设施及管理程序的设定。(1)成立由医师、护士组成的质量管控小组，包括：主任医师1 人、护士长1 人、护士4 人，共6 人。通过查阅文献及病历资料、制定工作制度、工作计划、时间进度表及具体的干预内容。(2)建立责任护士护理质量评价标准。明确岗位职责、重点工作项目、具体工作方法及配套的检查表、考评表。按照计划-执行-检查-改善的PDCA 循环管理推进干预工作质量的闭环管理。(3)按照时间顺序依次做好医疗干预、检查与化验、教育与心理、饮食、评估与检测、出院计划等10项工作，并细化每日的干预工作进度。

干预过程管理。过程管理重点推进计划执行、实施干预质量检查和发现问题督导整改。(1)针对重症患者制定系列干预质量管控标准、具体的排班及工作分工。(2)根据标准按照时间顺序做好干预工作。由主管护士对患者家属进行入院宣教，介绍重症病房的注意事项、环境及制度等；评估患者的身体状况，完善对患者的各项检查、化验；评估患者的心理状态，采取个性化心理疏导，消除患者的焦虑、恐惧等负性情绪，增强其康复信念和对治疗的依从性；遵医嘱严密监测患者血压、体温、心电图等生命体征；对手术患者，在术后2 ～3 天就其术后注意事项进行讲解，给予术后药物辅助治疗以及饮食干预；做好并发症及不良事件的防护措施；做好出院指导及健康宣教。(3)过程质量管理。建立每日重点干预工作反馈机制，每天上午10∶00 召开专题会，由责任护士汇报前一日的干预情况、患者情况，存在的问题及采取的措施。每天下午4∶00 干预小组成员进行专项查房，重点检查干预工作落实情况。每周、月末就干预工作质量组织质量控制人员进行讨论，总结工作、分享经验、查找不足并提出改进措施。

干预结果评估。包括：工作计划完成率、工作目标完成率、工作质量评分结果等。评估干预结构设置的合理性、过程质量和工作效率。

3.观察指标。(1)采用Zuang 编制的焦虑自评量表(SAS)[3]评估患者焦虑程度，SAS 分界值为50 分，≥50 分为有焦虑性心理障碍，小于50 分为正常。评分标准：轻度焦虑：50 ～59 分；中度焦虑：60 ～69 分；重度焦虑：70 分及以上。在干预30 天后，对两组患者的焦虑程度进行比较分析。(2)采用抑郁自评量表(SDS)[4]评估患者抑郁状态，评分标准：53 分以下为正常；54 ～62 为轻度抑郁，63 ～72 为中度抑郁，72 分以上为重度抑郁。干预30 天后，对两组患者的抑郁程度进行比较分析。(3)记录患者住院时间、院内感染发生率；比较两组患者术后不良事件发生率和患者术后满意度。不良事件包括：非计划拔管、压疮、尿路感染。患者术后满意度= (满意+基本满意)/总例数×100%。

4.统计学分析。采用SPSS17.0 统计软件对本次研究数据进行统计分析，计量资料以±s)表示，采用t 检验，计数数据以百分率表示，采用χ2检验，p＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

1.两组患者住院情况比较。观察组住院时间及院内感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

表1 患者住院时间及院内感染发生率

2.两组患者护理前后SAS、SDS 评分比较。观察组患者在护理前SAS、SDS 评分与对照组没有差异(p＞0.05)，护理后的SAS、SDS 评分均低于对照组患者(p＜0.05)。见表2。

表2 患者护理前后SAS、SDS 评分(分，

表2 患者护理前后SAS、SDS 评分(分，

3.两组患者术后不良反应发生率及术后满意度比较。观察组患者术后不良事件发生率低于对照组，术后满意度高于比照组(p＜0.05)。见表3、表4。

表3 患者术后不良事件发生情况[n(%)]

表4 患者术后满意情况

讨论

重症患者往往因为疾病突发且伴随严重的身体功能障碍需要进行严格的插管监护管理，患者往往难以接受，产生显著的心理反应，如：恐惧、焦虑等症状，加之重症治疗有一定的危险性及并发症，患者心理负担重，产生顾虑和担忧，影响治疗效果[5-6]。

临床研究表明，患者不良情绪的发生与对疾病认识偏差有关，给予恰当、有效的干预能提升患者对疾病的认识程度，可有效改善患者的心理状态[7]。本研究通过对观察组患者进行干预，使其了解重症疾病的基本知识，调整心态，缓解心理压力。结构-过程-结果三维质量管理模式能够提升干预工作目的性和系统性，重视干预质量的过程控制，加强对患者的心理疏导，从而形成有效的心理干预，增强了患者对干预工作的信任度。经过干预，观察组SAS、SDS 评分明显低于对照组(p＜0.05)。结构-过程-结果三维质量管理在患者治疗的不同阶段，给予相应的干预措施，调解心理压力、减少术后并发症的发生[8]。观察组患者术后不良事件发生率7.5%，低于对照组的19.4%；术后满意度94.3%，高于对照组的77.6% (p＜0.05)，结构-过程-结果三维质量管理能够降低患者术后不良事件发生率，提升患者术后满意度。

综上所述，结构-过程-结果三维质量管理能缩短重症患者的住院时间，减少住院费用，有效缓解患者的负面情绪，减少术后不良事件发生率，提高患者术后满意度。