谭笑 王佳慧 张鑫 郑统 李叶 吴群红 于淼

哈尔滨医科大学卫生管理学院，哈尔滨，150081

医保整合实施前，我国三大基本医疗保险制度的覆盖率于2012年就已经大于96%，几乎实现了医疗保险全覆盖[1]。然而，三大制度之间以及各个地区的施行和管理碎片化问题严重[2]。为解决上述问题，国务院于2007年开始在试点地区进行医保整合，并与2016年在全国范围内正式推行。整合的模式主要有2种，第1种 “三保合一”，即将城镇职工、城镇居民、新农合3个制度进行整合；第2种“三保合二”，将三大基本医疗保险的城镇居民与新农合二者进行整合。医保整合的目的是为了减轻居民疾病经济负担，世界卫生组织认为灾难性卫生支出是衡量居民疾病经济负担的有效指标。因此，本研究对比医保整合地区与未整合地区灾难性卫生支出与因病致贫的发生情况，分析其影响因素，了解目前疾病经济负担严重人群的特征，为完善医保整合工作提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究中的数据来源于2013年国家第五次卫生服务调查，该调查每5年进行一次，调查采取多阶段分层整群随机抽样的方法，共调查医保整合家庭12034户，其中三保合一930户，三保合二11104户。

1.2 研究方法

本研究灾难性卫生支出及相关指标的计算方法采用世界卫生组织推荐的算法，即当一个家庭过去1年的医疗卫生自付费用达到或超过除食品支出外全部支出的40%，该家庭则发生了灾难性卫生支出[3]，其中经济五分组法是将每个家庭人均总支出进行排序后，以20%、40%、60%和80%为百分位点将家庭经济水平划分为5个组，从低到高依次为：最贫困组、较贫困组、一般组、较富裕组、最富裕组[4]。

1.3 统计学方法

运用Excel 2013和SPSS 19.0处理数据，用描述性分析法介绍调查对象的基本情况，使用logistic模型分析与医保整合地区发生灾难性卫生支出具有相关性的影响因素。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象的平均年龄为41.2岁。基于世界卫生组织算法要求，灾难性卫生支出涉及所有指标皆以家庭为单位。见表1。

2.2 灾难性卫生支出发生情况

从总体灾难性卫生支出发生率来看，医保整合地区的发生率(12.9%)低于未整合地区的发生率(13.6%)。但在贫困组和一般组，医保整合地区灾难性卫生支出发生率高于非医保整合地区；而在富裕组，医保整合地区发生率低于非医保整合地区。说明在同样条件下，医保整合实施效果在富裕组更好，经济保护能力更强。同时，最富裕组灾难性卫生支出的发生率略高于较富裕组。在两类地区中，即便是经济水平最好的一组，灾难性卫生支出发生率也处于较高水平。见表2。

表1 调查对象基本情况

表2 不同经济分组下灾难性卫生支出发生率(%)

2.3 因病致贫发生情况

对于因病致贫发生情况来说，仍然是医保整合地区的发生率(4.4%)低于未整合地区(6.1%)，无论是整合地区还是未整合地区，因病致贫的发生率与经济水平都呈反方向变化。医保未整合地区的贫困率要高于医保整合地区。只有在经济最贫困组中医保整合地区的因病致贫发生率高于未整合地区，其他经济分组下整合地区均低于未整合地区。见表3。

表3 不同经济分组下因病致贫情况(%)

2.4 医保整合地区灾难性卫生支出影响因素分析

结合逻辑回归结果，发现大多数自变量都与灾难性卫生支出的发生相关。首先是家庭特征相关变量：家庭规模越大，家庭人员分担疾病经济负担的能力就越强，遭受灾难性卫生支出的可能性就越小；男户主、没有职业保障的户主或文化水平较低的户主更容易使整个家庭承受严重的疾病经济负担；户主医保类型为城镇职工时，该医保类型对家庭的经济保护能力最强。其次是卫生服务需求与利用类指标：家中有60岁以上老人增加了家庭的疾病经济负担，OR值为1.498；家中没有慢性病病人或没有住院病人是保护因素。除此之外，家庭的经济水平也是重要的影响因素之一。而对不同地区的家庭则表现为：相对于城市家庭而言，农村家庭发生灾难性卫生支出的风险更高，是城市家庭的1.288倍；东部地区家庭抵御疾病经济风险的能力最强，其次是中部地区。见表4。

3 讨论

整体来看，灾难性卫生支出和因病致贫这2项衡量疾病经济负担的指标表明医保整合地区较未整合地区来说经济保护能力更强，但无论是整体还是最富裕组家庭中这2项指标的发生率与世界范围内其他国家相比仍然处于一个较高的水平[5-7]。因此，虽然医保整合对抵御疾病经济风险问题带来了一定的帮助，但对于脆弱人群的保护力度仍然不足，主要体现在以下2个方面。

3.1 对贫困及农村地区人群提供的保护不足

我国是农业人口大国，而农村地区人口普遍经济水平较低，这样的人口特征决定了农村人口的健康状况关乎整个国家卫生体系的发展态势与整体人群健康水平。本研究中，医保整合地区的农村地区家庭承受着更大的疾病经济风险。同时，在最贫困组与较贫困组中，医保整合地区居民因病致贫率较非医保整合地区高，逻辑回归结果也显示出最贫困组、较贫困组与一般组较最富裕组发生风险均更高。而农村地区居民普遍经济条件较差，收入水平较低导致家庭抵御疾病经济风险能力较弱。这一结论与王晓蕊、郑庆偲等人的研究一致[8-9]。究其原因，首先，由于我国长期存在的城乡二元经济结构造成城乡发展不均衡，使得农村居民的经济水平较低，因此抵御疾病经济风险的能力较弱；其次，2013年阶段医保整合处于改革初期，对农村地区的整合效果可能没有显现出来；不仅如此，农村地区居民的医疗费用报销水平很难达到政策要求的75%以上[10]，政府对农村地区卫生支出投入太少，2013年城乡所获得的卫生费用相差悬殊，城市为23645亿元，而农村仅为8024亿元，几乎只占城市所获得投入的1/3[11]。

3.2 对卫生服务需求量大的人群提供的保护不足

研究显示，家中有60岁以上的老人会加重一个家庭的疾病经济负担风险；家中患慢性病的成员人数越少，家庭发生灾难性卫生支出的风险就越低，没有慢性病人的家庭发生灾难性卫生支出的可能性是家中慢性病人数为2人以上的0.439倍，没有住院病人的家庭是家中住院病人人数为2人以上的0.090倍。家庭成员中有老年人口、慢性病人、住院病人的家庭卫生服务需求要明显高于普通家庭，相应产生疾病经济负担的风险也更高。该结论与国内外许多学者的研究结论一致[12-14]。我国老龄化越来越严重，预计在2012-2050近40年时间里，老年人口比重将由14.3%增长到34.1%[15]。老年人患慢性病者居多，老年人口比例的激增不仅给老年人自身带来生理和心理上的负担，更对赡养老人的青年们带来很大的压力。因此，这一情况将会带来更加严重的负担，超出居民承受能力。在制度设计中应优先考虑家中有老年人、慢性病患者或住院患者等卫生服务需求量大的家庭，这有助于有效缓解居民疾病经济负担过重的现象。

表4 医保整合地区灾难性卫生支出逻辑回归分析