田召召 薛浩 蒋淑敏 张晓星 李雪文 张彦茹 朱伟

郑州大学公共卫生学院，郑州，450001

结构变动度作为一种动态数据处理方法，早期在居民消费领域得到普遍应用[1]，近年来在医疗费用分析中引起了医务人员的重点关注。这种方法可以综合反映医疗费用结构的构成变化及医疗费用变化的总体特征，对控制医疗费用的不合理增长具有重要意义[2]。本研究采用结构变动度对河南省2014-2017年综合医院门诊病人人均费用进行分析，旨在通过了解门诊病人消费变动情况检验改革成效，为河南省各综合医院医疗费用控制提出合理化建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源为2014-2017年河南省卫生计生年鉴与河南省国民经济和社会发展统计公报，选取河南省综合医院门诊病人各项收费项目作为指标，包括挂号费、检查费、化验费、治疗费、诊察费、手术费、化验费、药事服务费、药费、卫生材料费和其他费用等共10个项目。以2017年为基期，使用居民消费价格指数(Consumer Price Index, CPI)对所有涉及医疗费用的指标进行消胀处理[2]。

1.2 研究方法

采用描述性分析方法和结构变动度，对河南省综合医院门诊费用结构的变动情况进行分析。结构变动度方法可综合反映项目变化的总体特征以及事物内部结构的构成变化[3-4]。其中结构变动值VSV=Xi1-Xi0是比值的差值，即在一定时期内，各个项目期末构成比减去期初构成比，其中，期初用0表示，期末用1表示，项目种类序号用字母i表示，第i项期初各费用占总费用构成比用Xi0表示，第i项期末各项费用占总费用构成比用Xi1表示。若VSV>0，则某项费用在总费用中比重增加，此时为正向变动；若VSV<0则相反。结构变动度DSV=Σ|Xi1-Xi0|始终在0%-100%之间变动，它能够反映某段时期内项目构成比的综合变化，结构变动程度的大小取决于该值的大小，值越大，变动程度越大，反之则越小。结构变动贡献率可反映各项目变动对总体变动的影响程度，用公式|Xi1-Xi0|/DSV×100%表示。拉动力是结合结构变动方向分析各项目对总费用增长的拉动力，即项目贡献率与项目增长率的乘积，取百分数值。

2 结果

2.1 门诊病人人均费用及其构成

2014-2017年，河南省综合医院门诊病人人均总费用逐年增长，2015-2017年的增长率分别为3.80%、2.70%和5.14%，年均增长率为4.03%，增幅呈先降后升趋势。在各项具体费用中，挂号费呈现逐年负增长；诊察费在2015年与2016年连续两年出现增长后，在2017年出现负增长；药事服务费变动最大，2015年小幅回落，2016年大幅增长，2017年急剧下降；其余各项费用均呈增长态势，其中增长率最高的为卫生材料费。见表1。2014-2017年，药费、检查费、治疗费和化验费在各项费用占比中始终处于前4位，其中，药费在40%左右浮动；检查费占比整体上呈下降趋势，但仍占比较高；占比整体上升的费用类型包括化验费和卫生材料费。见表2。

表1 2014-2017年河南省综合医院门诊病人人均医疗费用及增长率

表2 2014-2017年河南省综合医院门诊病人人均消费在门诊总费用中占比(%)

2.2 门诊病人人均费用的结构变动值及变动度

2014-2017年综合医院门诊病人人均费用的总体结构变动度为3.02%，年均变动度为1.03%，2014-2015年结构变动度最大，为2.36%。2014-2017年，变动值均呈负向变动的为挂号费，说明其在门诊费用中所占比例呈下降趋势；变动值均呈正向变动的为化验费和卫生材料费，说明其所占比例呈上升趋势。诊察费、治疗费和手术费均呈先正向后负向变动，检查费则呈先负后正变动，药费和药事服务费呈先负后正再负的变动趋势。见表3。

2.3 各项费用对门诊费用结构变动的贡献率

2014-2017年，化验费(26.27%)、检查费(24.43%)、药费(13.43%)、卫生材料费(10.16%)和治疗费(7.18%)的贡献率始终处于前5位，这5项累积贡献率达81.47%。贡献率最低的为诊察费和药事服务费。见表4。

2.4 各项门诊费用变动方向及拉动力

图1显示，2014-2017年河南省综合医院化验费对门诊费用拉动力最高，卫生材料费次之，挂号费拉动力最低。

图1 河南省综合医院2014-2017年结构变动值及拉动力

3 讨论

3.1 化验费、检查费与卫生材料费3项费用影响门诊费用结构

2014-2017年河南省综合医院门诊的各项费用占比中，化验费和检查费长期稳居前列，卫生材料费占比逐年上升。从结构变动值看，化验费和卫生材料费的结构变动值均为正值，检查费的结构变动值2017年为正值[1]；从结构变动贡献率看，三者贡献率均排前列，累积贡献率达到60.86%，对门诊费用变动贡献较大；而在拉动力方面，三者的拉动力均处于前3位。由此说明，影响综合医院2014-2017年门诊费用结构变动的主要因素为化验费、检查费和卫生材料费3项费用，三者很大程度上阻碍了门诊费用下降，这与徐婷婷等的研究结果一致[5]。在整体强调综合性和协调性改革的背景下，若想解决类似问题，可借鉴已有经验，尝试选取“三医联动”作为改革的突破口，使费用结构渐趋合理化。在医保方面，需根据综合医院的具体职能，实现准确定位，并建立相应的临床路径，加强医疗服务行为控制，避免过度检查；在医疗服务提供方面，要对医务人员的执业行为加以规范，严密监控耗材的使用，尤其是具有较高价值的医用耗材，坚决杜绝过度检查、检验、不合理用药和用材等行为；在药品采购方面，为实现交易公开、阳光采购，并接受社会和有关部门的监督，需有条不紊地将医院医用设备及医用耗材纳入采购交易平台[6]。

表3 2014-2017年河南省综合医院门诊费用结构变动值及变动度

表4 2014-2017年河南省综合医院各项目结构变动贡献率(%)

3.2 门诊药费逐年递增，改革力度有待加强

2014-2017年河南省综合医院的门诊病人人均药品消费逐年上涨，从2014年的64.90元上涨到2017年的72.00元，虽增幅不大，但无回落迹象。国家卫计委等四部委要求将药品消费占比控制在30%以下，而河南省综合医院门诊人均药品消费占比在40%左右，可见新医改中的药品改革政策在综合医院改革的推进过程中困难重重。河南省所有城市公立医院于2017年8月31日0时起取消药品加成，“两票制”也仅于2017年底在6个试点医院施行，政策出台时间的滞后以及门诊医生用药惯性的延续，导致无法及时有效地遏制药品费用比重较大所带来的门诊费用上涨问题[7]。

医疗行业牵扯到的利益相关者众多，改革阻力较大,即便实行了药品零差率，单靠内部改革远不能动摇药品价格上涨的根源。因此，政府应正视自身在医疗领域的位置，主动承担起主导招标和议价谈判的责任，多渠道解决好药品价格虚高的问题，改善目前“以药养医”的状态[8]。同时院方也应大力开展控制医疗费用不合理增长的综合措施，建立综合控费评价体系，将评价结果纳入医院绩效考核，与财政补助建立应有联系，尊重医务人员的劳动；同时应加强对用药水平以及药品处方的监管，使用药逐步走向规范化、合理化[8]。

3.3 医务人员技术价值未受重视，应改革薪酬制度，坚持公平性、科学性和导向性

2014-2017年河南省综合医院门诊人均费用中，诊察费、手术费和药事服务费占总费用比重较低，且相对于检查费等高贡献率，上述3项贡献率也较低。医务人员的技术价值未受重视，劳动报酬无法与实际贡献相匹配[9]，这种现象与2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中强调的“提高医疗技术服务价格”政策不符。医务人员为寻求额外利益，只能拓展其他渠道，来弥补自身价值不被认可而带来的经济损失[9]，将不利于医疗费用管控。这种现象可能降低医务人员的工作积极性，不利于医疗队伍的稳定，违背了“以人为本”的思想，影响医院长期发展。

建议相关医院在做好自身顶层设计的前提下，进行综合性的薪酬制度改革，确保激励机制切实可行，激发医务人员工作激情，有效推进医疗改革进程。改革首先应体现公平性，一是要将不同岗位分门别类，综合管理，各自建立独立的绩效评价体系，分开考核，使在医生、信息、护理、后勤、药学、管理和医疗技术等不同岗位上的医务人员，将自身价值发挥到最大化；二是对同类岗位的医务人员做好差异化管理，体现多劳多得、优劳优得，同时兼顾再分配的公平与公正。其次要坚持科学性，建议选择相对价值比率作为考核医师绩效薪酬的方式。这种考核方法，能够全方位分析门诊病历中所涉及的医务人员的服务效率、诊疗过程的技术难度以及诊疗结果的安全质量，确保科学地核算和评估不同技术岗位人员的工作量[10]。最后要发挥主导性，不能为考核而考核，应在对医务人员工作内容进行评定后，综合运用关键绩效指标法、360度评价法、平衡计分卡等行业领先的绩效管理工具，并根据医院的战略目标和发展规划，打造旨在控制诊疗费用、提高工作效率、加强服务质量、降低资源消耗以及符合患者服务满意度等全方位、立体式的绩效考核体系，使薪酬渐趋合理化，体现医务人员价值[11]。