霍艳明，武 婧

(中国中医科学院望京医院心血管内科，北京 100102)

《中国心血管病报告2017》指出，中国心血管疾病的患病率及死亡率仍处于上升阶段，其死亡位居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，每5例死亡病例中就有2例死于心血管疾病[1]，而血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关[2]。截至2016年底，我国高血压患者已达2.45亿，故对于高血压的诊治刻不容缓。在第22个全国高血压日到来之际，回顾和梳理新中国成立70周年特别是改革开放40年来中国高血压研究、诊治、管理取得的长足发展和可喜成绩，特向为此做出巨大贡献的前辈致敬，为制订今后努力的方向提供借鉴。现就高血压中西医诊治的发展历史、临床指南、流行病学等予以综述。

1 发展进程

现代人对心血管系统的认知始于威廉·哈维(1578—1657年)医师的著作De otu ordis《心血运动》中对血液循环的描述。1733年，英国牧师斯蒂芬·海尔斯(Stephen Hales)首创了“直接测血压法”。托马斯·杨(Thomas Young)、理查德·布莱特(Richard Bright)分别于1808年和1836年提出 “高血压”是一种疾病的认识。在1896年希皮奥内·里瓦罗西(Scipione Riva-Rocci)发明了袖套法血压计后，“高血压”才成为临床病症。1905年尼古拉·柯罗特科夫(Nikolai Korotkoff)对血压测量技术进行了改良，提出了“柯氏音”的概念，这一血压测量方法一直沿用至今。

1.1立联盟，做研究 20世纪40年代前曾有学者认为高血压是有益的，升高的血压可以保障靶器官有充足的血液供应，然而随着对高血压研究的不断深入，研究逐渐证实了高血压的危害及有效控制血压对靶器官的保护作用[3]。为进一步加强高血压的规范化研究及管理，加强全球范围内的协作，先后于1964年成立了国际高血压学会，1975年成立了欧洲高血压联盟，1984年成立了世界高血压联盟。1986年，刘力生、龚兰生教授在七五攻关课题协作组的基础上申报了中国高血压联盟并获批成立，首批盟员共120名，遍及全国各省市及基层医疗卫生组织，为全国高血压协作防治网络的建立奠定了坚实的基础。1989年12月，中国高血压联盟成为唯一代表中国的世界高血压联盟成员。中国高血压联盟盟员参与了多项全球性的临床高血压试验研究，如由刘力生教授牵头开展的“老年收缩期高血压治疗研究[4](Syst-China，1995年获卫生部科技进步二等奖和国家科技进步三等奖)”“卒中后降压治疗随访研究(PATS)[5]”“替米沙坦单用与雷米普利合用全球终点(ONTARGET)[6]”等，其中Syst-China研究首次证实降压治疗可以降低中国高血压患者脑卒中的发生率和死亡率及心血管疾病死亡率，这是中国在心血管疾病临床研究中的首次发声，且关于Syst-China文章的引用率也开创了我国临床试验被引率的新纪元。中国高血压联盟在参与完成国际临床研究的同时，也独立开展了我国高血压的循证研究，如刘力生教授牵头的国家“九五”攻关课题“非洛地平治疗高血压治疗研究(FEVER)[7]”首次证实，收缩压目标值降低至140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可带来更多心血管获益；王文教授牵头的国家十一五科技支撑计划项目“高血压综合防治研究(CHIEF)[8]”证实，以初始小剂量钙离子拮抗剂为基础的联合降压方案可显著提高高血压控制率及减少心血管事件；龚兰生教授牵头的“上海老年高血压硝苯地平试验(STONE)[9]”证实了硝苯地平缓释片的降压疗效及其在预防老年高血压患者严重合病症方面的有效性；霍勇教授牵头的“中国脑卒中精准预防策略的转化应用和一级预防研究(CSPPT)”[10-11]，是世界上首个以“脑卒中”作为主要终点指标的大规模一级循证医学研究，首次揭示了环境和遗传因素是我国脑卒中高发的主要原因，为H型高血压的规范诊治、脑卒中的预防提供了重要的循证医学证据，并荣获2016年度国家科技进步二等奖；周宏灏院士牵头的基于药物基因组学的高血压治疗策略、产品和推广应用研究，首次提出和证实种族差异所产生的药物效应不同，不仅为高血压的精准化治疗提供循证医学证据，还增强了世界各国药政管理和新药开发时对“种族差异”的重视程度，荣获2018年度国家科技进步二等奖。

中国高血压领域出色的工作成果不仅为我国高血压指南的制订与修改提供了可靠的临床循证医学证据，还使我国高血压的诊治更具针对性、更加精准化，同时也为欧美等国家高血压指南的制订与更新提供了循证证据，成为国际高血压领域不可或缺的部分。

为防治高血压做出卓越贡献的高血压“斗士”刘力生教授于1999年被推举为世界高血压联盟副主席，2006年、2009年连任世界高血压联盟主席，在她的带领下，高血压联盟积极开展了“全球防治高血压五项行动”，为全球高血压的防治呕心沥血、奔走疾呼，取得了举世瞩目的成就，2012年刘力生教授被授予国际高血压学会罗伯特·蒂格斯泰终身成就奖。

1.2传知识，防疾病 高血压的知晓和防治在高血压的诊治中尤为重要，1969年吴英恺教授率先采用“城市中心医院-地区医院-基层厂区卫生站”三级防治体系防治高血压，该项目以社区人群为干预对象，采用三级组织管理及质量控制的方式，通过各部门的合作，充分发挥基层医疗及卫生部门的作用，调动乡村医师及社区医师的积极性，形成了北京首钢石景山心血管病防治区，为以后的社区人群管理工作提供了宝贵的经验，并得到世界卫生组织的高度认可和全球推广。2005年，我国针对全国 23个省市自治区的2 500余个社区卫生机构开展了“全国高血压社区规范化管理”工作，培训基层医师3万余人次，管理高血压患者60万例，并对11万例高血压患者进行为期1年的规范化管理，结果显示高血压的控制率从22%上升至71.2%。可见，严格管理在高血压的诊治中非常重要，但是未病先防更加重要，2014年我国启动的“心血管病高危人群早期筛查与综合干预”工作正在积极进行中，此项目在全面分析高血压相关危险因素的基础上，针对性地进行非药物和(或)药物综合干预，预期在干预3～5年后将明显降低我国心血管疾病的发病率和死亡率。与此同时，我国也在积极开展各项高血压相关计划，如在西部地区开展的“春雨计划”，在培训基层医师的同时大力推广《中国高血压患者教育指南》；在全国基层医院开展的“燎原计划”广泛宣传《中国高血压基层管理指南》，这对提高基层医师对高血压的诊治技能，推进高血压社区健康管理，提高我国人群的高血压知晓率、治疗率和控制率起着举足轻重的作用。

1.3寻方法，得疗效 我国临床工作者及科研人员积极开展降压药的研发工作，我国首个复方降压制剂“复方降压片”于20世纪50年代末由上海瑞金医院邝安堃教授成功研发并上市，至20世纪60年代初，我国各省市相继上市近20种复方降压制剂，包括“降压0号”“复方盐酸阿米洛利片”“复方罗布麻片”“珍菊降压片”等。沿用至今的“降压0号”是在华罗庚教授的指导下，运用数学“运筹学”和“优选法”及中医君臣佐使配伍理论，由洪昭光教授、吴英恺院士等筛选出4种西药进行合理的配伍组合而成，正作用为互相协同，副作用为相互抵消，其科学的配比使药物具有良好的临床疗效。这些降压复合制剂降压疗效确切且价格低廉，在我国高血压的治疗方面发挥了重要作用。而国际上在1999年后才首次提出单片复方制剂是可以考虑选择治疗高血压的药物。钙离子拮抗剂是目前降压的首选药物之一，然而在国际上大多数学者曾认为其在高血压治疗中弊大于利，一度予以否定以硝苯地平为代表的钙离子拮抗剂。我国学者在吸取前人经验的基础上对硝苯地平的使用方法积极开展了“STONE”“Syst-China”等研究，为钙离子拮抗剂的降压治疗奠定了理论基础。

中医药在高血压的治疗中也发挥重要作用。中医讲究“整体观念”和“辨证论治”，认为疾病的发生发展是由机体阴阳失衡所致，对高血压的治疗着眼于整体辨治，强调治病重在恢复机体的阴阳平衡状态，与西医治疗原理有本质区别。“未病先防，既病防变，已病防衰”，近年来，中医中药防治高血压的研究颇丰，包括病因病机、证候特点、治疗方案、靶器官保护及其作用机制等多方面，多效性、多靶点、前瞻性、稳定性等特点使得中医中药在高血压治疗方面具有协同降压、改善症状、改善情绪、改善代谢、提高生活质量、增效减毒、靶器官保护、减/撤西药等作用[12-13]。如由吕圭源教授牵头的“当归提取物治疗高血压的作用机制与临床研究(2009年度国家科技进步二等奖)”提出“求本理血”治疗高血压的新见解，以“机制结合药效，综合阐述中药作用机制”证实当归提取物的降压效果与硝苯地平相似或更优[14]，得到了王永炎、胡之璧、张伯礼院士的高度认可，也为中医中药对高血压的防治提供了理论基础和依据。

不仅有针对中药单药的研究，也有针对中药复方制剂的研究，如复方钩藤降压片具有升高血浆脂联素、降低血清同型半胱氨酸和血管紧张素，降低尿微量白蛋白、β2微球蛋白和N-乙酰-β-葡萄糖苷酶，协同降压，改善心室肥厚、保护肾脏等作用[15-17]。目前，由方祝元教授牵头联合12家单位的2018国家科技部重点研发计划“高血压全程防治的中医药方案循证优化和疗效机制研究”正在进行中，其团队前期研究结果显示天麻钩藤方、潜阳育阴颗粒及脑泰丸等可有效防治高血压不同阶段及靶器官损害[18]。

中医的外治疗法也广泛应用于高血压的治疗，上海邝安堃教授在20世纪80年代对556例原发性高血压患者开展的长达22年的随访研究显示，配合中医气功疗法可有效降低高血压患者的脑卒中发生率和病死率，这是我国最早的心血管疾病一级预防循证医学研究[19]。邝安堃教授毕生致力于中西医结合研究，是我国中西医结合研究工作的开拓者和组织者之一，他和同事诊断并治愈了国内首例原发性醛固酮增多症，1963年他创造了可能是世界上第一个阳虚模型——可的松阳虚模型，此后又成功建立了阴虚和阳虚高血压大鼠模型。邝安堃教授应用现代科学方法研究祖国医学，并取得卓越成就，深受后人敬仰。

除气功疗法外，八段锦、太极拳等也可有效降低血压[20-21]，正在进行的由方祝元教授牵头的国家科技部重点研发计划“中医药现代化研究”专项项目“高血压全程防治的中医药方案循证优化和疗效机制研究”中也囊括了太极拳干预研究，热切期待研究结果的发布。

大量临床研究表明，中医针刺疗法可有效降低血压，且针刺即刻效果与硝苯地平、卡托普利相当[22-25]。另外，中医情志疗法、心理疗法、穴位贴敷、耳穴压籽、穴位按摩、全息刮痧、足浴等亦有较多的降压疗效报道[26-29]。

2 流行病学

1948年美国Framingham的心血管病学调查开创了高血压近代防治的先河，我国于1958年由中国医学科学院牵头首次展开全国高血压患病流行病学调查并首次对高血压患病情况进行了报道。先后于1958—1959年、1979—1980年、1991年、2002年、2012年、2015年进行了6次全国范围内的高血压抽样调查，调查地区由13个省市扩展到31个省市自治区，诊断标准由不统一到采用统一标准调查，调查结果显示我国的高血压患病人数呈上升趋势，男性患病率较女性高，患病率随年龄的增长而增加。最后一次调查结果显示我国高血压的患病粗率为27.9%，由此可估算出我国约3亿高血压患者，故高血压的防治刻不容缓。评价高血压防治情况的重要指标为高血压患者的知晓率、治疗率和控制率，我国分别于1991年、2002年、2012年、2015年开展了4次调查，结果显示2015年我国18岁以上人群的知晓率、治疗率和控制率(粗率)分别为51.6%、45.8%和16.8%，较前虽然均呈上涨趋势，但仍不理想。我国地域辽阔，不同民族之间饮食生活习惯相差甚远，高血压的患病率也参差不齐，相较汉族人群，藏、满和蒙古族患病率更高，而回、苗、壮族患病率较低[2]。

3 临床指南

1998年，中国高血压联盟组建了以刘力生和龚兰生教授牵头的高血压防治指南修订委员会并于1999年发表第1版《中国高血压防治指南》。近年来随着对高血压及其危险因素和靶器官损害研究的不断深入，临床工作者及科研工作者制订了大量相关的诊疗指南并不断更新，如《中国高血压防治指南2018年修订版》《中国高血压防治指南基层版2017版》《中国老年高血压管理指南2019版》《中国急诊高血压诊疗专家共识2017版》《2019年高血压中医诊疗专家共识》[2,30-34]等。同时，对于高血压合并其他疾病的诊疗也有大量指南，如高血压合并糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高胆固醇、高尿酸血症、心律失常、慢性肾脏病等[35-39]，见图1。此外，对于高血压治疗药物的研究也在不断深入，如β受体阻滞剂、单片复方制剂、利尿剂、中成药等[40-44]。对于特殊人群的诊治亦有相应指南，如《中国老年高血压管理指南》《高龄老年人血压管理中国专家共识》《妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识》和《围手术期高血压管理医-药专家共识》等[2,45-47]。随着指南的细化和针对性更强，其对临床工作的开展更具指导意义。

虽然中医中无“高血压”这一病名，但其属于中医“眩晕”“头痛”的范畴，为满足临床需求、体现中医特色，高血压的中医诊疗指南及共识也在不断完善中。依据中医整体观念，从改善预后、防治并发症、改善生存质量入手，遵循辨证论治的原则，2019年8月中华中医药学会心血管病分会发表了《高血压中医诊疗专家共识》，2011年9月21日国家中医药管理局印发了《高血压中医健康管理技术规范(试行)》，《中医循证临床实践指南》中的《高血压病中医临床实践指南》于2011年1月发行；中华中医药学会的《中医内科常见病诊疗指南(中医病证部分)》中的“头痛”和“眩晕”、《中医内科常见病诊疗指南(西医病证部分)》中的“高血压病” 、《高血压病中医诊疗方案(初稿)》均于 2008年发表；《中药新药临床研究指导原则》中的《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》于2002年发行。为促进中医临床指南的规范化和标准化，临床工作者开展了大量研究工作[48-51]。

图1 高血压合并其他疾病指南情况

4 展 望

目前我国高血压的诊治已取得了重大进步，但是我国人口众多，高血压患病人数每年平均新增长1 000万，且南北差异、民族差异、城乡差异等对我国高血压的诊治造成巨大挑战。《中国高血压防治指南》中提出，治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管疾病死亡和病残的总危险。虽然对于高血压的研究已有100多年的历史，但人们对高血压的认识知之甚少，特别是高血压的发病及靶器官损害的发生机制等尚不清楚，降压的靶目标值，如何规范高血压的中医辨证分型，未病先防的实施方案等均值得深入探讨。

心脑血管疾病防治行动是《健康中国行动(2019—2030年)》十五项重要行动之“防控重大疾病”中重要的一项内容，而心脑血管疾病防治行动中针对其最主要的危险因素——高血压的防治至关重要。《中国慢性病防治工作计划(2017—2025年)》重点为加强慢性病宣教和预防，难点为分级诊疗和优化医疗资源，其中针对心血管疾病的防治，进一步提升基层医疗工作者高血压规范化诊疗和管理能力是成功的关键。

《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》指出：到2020年，实现人人基本享有中医药服务；到2030年，中医药服务领域实现全覆盖。相信在《“健康中国”2030规划纲要》国家战略大背景下，对于高血压的诊治定会取得突破性和攻关性进展。