甘 可，刘敏慧，张浩文，方奕奇，盛颖玥，蔡 云△

(1. 南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，南京 210029； 2. 南京中医药大学附属常州中医院， 江苏 常州 213000； 3. 南京中医药大学附属苏州中医院，江苏 苏州 215000； 4. 南京中医药大学附属无锡中西医结合医院，江苏 无锡 214041； 5. 南京中医药大学，南京 210023)

颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis，CAS)能反映全身动脉粥样硬化的程度，是脑卒中、痴呆和心血管事件的主要原因和独立危险因素之一[1-4]。动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)自然病程是一个慢性动态持续的演变，伴随着病灶的成分变化表现为病变的加重、消退和新病灶的出现[5-6]，而及早识别和干预有着十分重要的意义。无症状颈动脉粥样硬化(asymptomatic carotid atherosclerosis，ACAS)既往无心脑血管事件病史，是动脉粥样硬化疾病的早期状态，可以通过无创超声检测其内膜中层厚度(CIMT)和斑块Crouse积分来评估。

体质是遗传和后天获得基础上表现出的身心等方面综合、相对稳定的特质[7]。中医体质学是在中医理论指导下研究人群体质特征，能为疾病防治提供理论和指导[8]，是中医学的优势和特色之一。因此，本研究通过5年随访观察江苏地区ACAS病程演变与中医体质分布以及两者的相关性，为本病的中医防治提供理论与实践支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象

病例源于2012年1月至2017年12月常州中医院、无锡市中西医结合医院、苏州市中医院以及江苏省中医院心血管内科门诊、住院部、体检中心。

1.2 纳入标准

颈动脉粥样硬化者；年龄40～60岁；神智正常；籍贯江苏；签署知情同意书。

1.3 排除标准

颈动脉狭窄者；曾有心脑血管事件病史；严重创伤或重大手术者；高血压、糖尿病、高脂血症、甲状腺功能异常、肿瘤、免疫系统等严重疾患者；入组前及观察期间服用调脂类、抗炎、抗氧化、免疫调节、皮质激素等药物总时间超过3个月者；吸烟、嗜酒、服食各种保健品者；未完成60个月的随访、脱落患者，符合任意一项均不列入此标准。

1.4 诊断标准

CAS标准参照2009版中国医师协会《血管超声检查指南》[9]，内膜-中层膜厚度(CIMT)，正常值≤0.9 mm，局限性IMT≥1.5 mm为动脉硬化斑块。颈动脉检测方法：用PHILIPS-iU22高频多普勒超声仪，血管专用探头，频率5～12 MHz。按指南规范操作，检测双侧颈总动脉、颈动脉分叉处和颈内动脉。

1.5 观察指标

1.5.1 人口学一般指标 包括性别、年龄、血压、身高、体质量。

1.5.2 CIMT 超声探头定位颈总动脉分叉处近端1 cm处、颈总动脉后壁的IMT，平均3次测量结果为IMT值；斑块Crouse积分[10]：不计斑块长度，以各斑块最大厚度和为积分。随访前后由同一熟练操作者操作。

1.5.3 中医体质 体质判定按《中医体质分类判定标准》[11-12]。该量表由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9个体质亚组量表、包括60余条目的自我评价项目构成，由专人负责测评并记录。因为动脉粥样进程缓慢，记录随访前和60个月后上述观察指标。相关资料在60个月后行统计分析。

1.6 统计学方法

Excel 2010建立数据统计库，包括随访前后体质判定结果、CIMT、Crouse积分。采用SPSS22.0行卡方检验判断总体率或构成比之间差异性，CIMT与斑块的进展与中医体质相关性行多元Logistic回归分析。

2 结果

2.1 随访前后ACAS者体质构成无明显差别

表1显示，初访共入组297例，至60个月后脱落48人，249人完成观察。其中男性96人，年龄40～72岁；女性153人，年龄44～80岁。可知无症状颈动脉粥样硬化者较多见的体质类型有：3种相兼体质、2种相兼体质、平和质以及阳虚质等。随访3年后单一体质渐少，而复合体质增加，以4种、2种、3种相兼体质、平和质和阳虚质为多。经卡方检验，完成病例随访前后体质构成(Pearsonχ2=15.636，P>0.05)，认为随访前后体质构成无明显差异，也说明体质的相对稳定性。

表1 体质分布情况

2.2 随访前后ACAS者偏颇体质构成无明显差异

表2显示，随访前后各偏颇体质构成可知，ACAS者在随访前后各偏颇体质构成类似，多以相兼体质为主，其中单一体质较多的是阳虚质、阴虚质、气虚质和痰湿质，相兼体质较多是阳虚质、气虚质、气郁质和阴虚质。

2.3 随访前后ACAS者病程变化

表3、4显示，随访前后CIMT和Crouse积分进展变化和性别构成分布。其中初访29人无斑块，为减少偏倚，即使60个月后有新发斑块，该29例不纳入斑块积分统计。可知，大部分患者CIMT和Crouse积分在5年内处于稳定状态，自发消退者较少。经卡方检验，男女性别构成在CIMT和斑块积分的进程变化中无明显差异(χ2分别为1.499、5.331，P均>0.05)，可以认为ACAS病程进展与性别无明显关系。

表2 各偏颇体质单一/兼夹体质构成(%)

表3 CIMT和Crouse积分进展(%)

2.4 阳虚质、痰湿质与湿热质是ACAS者CIMT进展相关的危险因素

表5显示，为进一步探讨颈动脉硬化进展与中医体质的相关性，对9种体质进行赋值并进行多元Logsitic回归分析。

表4 CIMT和Crouse积分比较

表5 体质赋值

注：未进展包括稳定和自发消退者，由于消退者数量较少，故未行统计

表6显示,x3、x5和x6的自变量对应P值均小于0.05，差异有统计学意义，余自变量对应的P值均大于0.05，差异无统计学意义。最终进入回归方程的相关体质类型因素分别是阳虚质(x3)、痰湿质(x5)与湿热质(x6)，可以认为此三者为无症状颈动脉粥样硬化颈动脉内膜进展的危险因素。得出回归方程：Logit(p)=ln(p/1-p)=-1.678+0.392x3+0.467x5+0.864x6；经Hosmer & Lemeshow检验(χ2=5.216，P>0.05)，表明模型拟合优度较高，模型预测总正确率为76.7%。

表6 CIMT进程与中医体质的Logsitic回归分析

2.5 阳虚质、湿热质与瘀血质是ACAS者斑块进展相关的危险因素

表7显示，将斑块进展与否予以同样赋值并行logistic回归分析。因初访有29例患者仅内膜增厚，未发现斑块存在，末次随访有新发斑块者也不纳入统计观察。从计算得出回归方程：Logit(p)=ln(p/1-p)=-1.842+0.436×3+0.712×6+0.835×7；经Hosmer & Lemeshow检验(χ2=6.500，P=0.591>0.05)，表明模型拟合优度较高，模型预测总正确率为73.2%，可以看出阳虚质、湿热质与瘀血质为无症状颈动脉粥样硬化斑块进展相关的危险因素。

表7 斑块Crouse积分进展与中医体质的Logsitic回归分析

2.6 其他情况

随访5年，未见如急性心肌缺血、脑缺血等重大心脑血管事件。

3 讨论

大健康时代背景下，中医养生治未病对“健康中国”国策的落地有重要作用，中医体质学则是实践的方法学基石。CAS是全身动脉粥样硬化情况的窗口，其自然病程进展对临床决策有重要裨益，但相关研究不多。我们首次结合中医体质理论，研究其与CAS病程进展的相关性，以期为治未病临床实践提供科学依据。

为避免药物对自然病程的影响，我们选择了低危且未用相关药物，如调脂、抗炎、抗氧化、免疫调节等药物干预的ACAS作为观察对象；而偏颇体质如“阳虚质”“瘀血质”等人群广泛存在，可以长时间内保持稳定，很多个体并无特殊明显的不适，在未达到现代医学病理和/或中医病证诊断标准前并无中西药物治疗指征。所以本研究根据医学伦理学要求，在严格入组后告知受试者健康生活方式，不做长期药物干预，以最大限度地维持研究对象生命过程的自然稳态，尽可能减少人为影响，并定期随访确保回访率。

与国外的研究结果类似[5]，低危的ACAS者在5年的随访中，无论是内膜中层厚度还是斑块积分，只有1/3左右的患者病程出现进展。

从中医体质分布来看，CAS患者阳虚质最多，与江苏自然人群中阳虚质的构成比[13]类似，可能与江苏地理气候、人群遗传背景以及入组年龄群有关。中医学认为，AS主要是痰浊瘀血等病理产物积聚血脉所致[14]。中年以后，脏腑阳气渐衰，阳虚质、气虚质、阴虚质等体质偏颇可促使痰瘀内生渐积于血脉，痰湿质者更易如此；而气郁质者因其气机郁滞，气血津失循其常，内生痰瘀湿热等，所以在无人为干预的自然状态下较易与其他体质兼夹。

通过多元回归分析发现，阳虚质、痰湿质和湿热质是CIMT进展的3个主要危险体质因素。因阳虚质者气血津液运行相对迟缓，易生瘀生湿生痰，代谢相对滞缓[15]，各种病理产物不易速去，且今人膏粱摄入有余，水谷精微不及转化输布，过则生积，各种内生病理产物随气血运行积于血管脉壁，促进病程进展。而中年以后的痰湿和湿热质2种体质更易因痰生瘀、湿热而生痰，加上饮食厚腻辛热，环境秽浊，江苏气候潮湿等内外因共同作用，使得内生之痰瘀热相互胶结沉积于血脉管壁，加重病程进展。而阴虚质的特点是阴液不足燥热内生，处于相对消耗状态[16]，即使所生之痰或瘀也显坚涩胶着，而无阳虚质或痰湿质、湿热质所生病理产物之散漫黏氲，更易积为有形，所以阴虚质对于以“积”与“有形”为特征的颈动脉硬化进展的贡献不是很明显。

除了阳虚质和湿热质共有外，瘀血质的显现提示斑块进展的体质危险因素与CIMT危险因素并不尽相同，且现代分子生物学也证明斑块和CIMT的病程演变同中有异。阳虚和湿热质对斑块的促进作用概与前述类似。同时瘀血质以体内血行不畅或滞缓为特点，相对于其他体质更易生“瘀血”，瘀阻痰生、痰瘀胶结成形聚于血脉局部，形成斑块，如此往复循环，则斑块进展。

本次研究发现，颈动脉内膜中层厚度进展的危险体质因素是阳虚质、痰湿质和湿热质，而斑块进展的危险体质因素是阳虚质、痰湿质和瘀血质。此结果可以作为动脉粥样硬化疾病的临床防治筛查以及养生调摄的参考，且能体现中医“未病先防，既病防变”的特色。

此外，本次研究地域相对局限，人数尚少，观察周期不长，以及超声Crouse积分的半定量性[17]等，后期需进一步行多中心、大规模、更精准的检测和研究。