张亚迪 孙卫华 吴晨辰 薛丽 张晓梅

蚌埠医学院第一附属医院内分泌科 233000

糖尿病是由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病大血管病变主要是指中等以上动脉发生的动脉粥样硬化(AS)，是糖尿病患者致残、致死的主要原因，其发病机制尚未明确。AS不仅是简单脂质积累的过程，内皮功能障碍以及炎性反应等因素也与其发生、发展密切相关[1-2]。

Apelin是一种新型的脂肪因子，广泛分布于体内[3]。其在糖尿病微血管病变中通过增强肾小球内皮细胞的增殖、迁移和趋化作用，从而促进血管生成，增加肾小球内皮细胞的通透性，促进白蛋白尿的发生[4]。在糖尿病视网膜病变中，Apelin能促进视网膜内皮细胞增殖、迁移及非血管性血管重建，加重视网膜病变[5]。因此，Apelin可能会通过影响内皮细胞功能参与糖尿病AS的发生、发展。颈动脉内膜中层厚度(CIMT)作为早期AS标志，是大血管病变的常用指标。本研究分析了血清Apelin、血管紧张素(Ang)Ⅱ水平与CIMT的相关性及可能的影响因素，以期为2型糖尿病(T2DM)大血管病变的防治提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2018年6月于蚌埠医学院第一附属医院住院的T2DM患者共103例，所有入选者均符合 1999 年 WHO 的T2DM分型诊断标准[6]。根据CIMT分组， CIMT<0.9 mm为NCITM组，共48例，男23例，女25例，平均年龄(49.61±14.07)岁；CIMT≥0.9 mm为ACIMT组，共55例，男25例，女30例，平均年龄(53.87±12.31)岁。另外，选取蚌埠医学院第一附属医院同期健康体检者49名为健康对照组(NC组)，其中男23名，女26名，平均年龄(44.36±13.78)岁，NC组均行颈动脉彩色超声排除颈动脉内膜病变。排除标准：合并糖尿病急性并发症者；恶性肿瘤患者；半年内有手术创伤史者；严重的感染者；肝、肾功能异常者；吸烟、饮酒史者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 所有入选对象均登记性别、年龄，T2DM患者询问病程；测量身高、体重、腰围、臀围，计算体重指数、腰臀比；测量血压时，应至少测量2次，间隔1～2 min，若差别≤5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则取2次测量的平均值；若差别>5 mmHg，应再次测量，取3次测量的平均值。

1.2.2 生化指标检测 所有入选对象禁食10～12 h，次日清晨采肘静脉血，分别测定空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、HbA1c等。

1.2.3 血清Apelin、Ang Ⅱ浓度测定 使用EDTA抗凝管抽取3 ml静脉血，立即以1 000 r/min(r=10 cm)离心20 min，将分离的血清置于-80℃保存，待测定时将所有标本置于37℃恒温水槽中复融，使用武汉伊莱瑞特生物科技有限公司Apelin、Ang Ⅱ试剂盒，采用ELISA法检测。

1.2.4 CIMT测量 均由同一名医师操作，使用美国PHILPS-IU22彩色超声诊断仪进行动脉检测，探头频率10 MHz。分别检测颈总动脉、分叉部、颈内动脉3个部位动脉内膜厚度。

CIMT定义为腔内膜交界面至外膜上层之间的距离，以后壁值为标准，共测量6个点，取平均值为CIMT值。据《中国高血压防治指南》(2010年版)，以CIMT>0.9 mm为内膜增厚标准[7]。

2 结果

2.1 各组一般资料与生化指标比较 各组性别、年龄、体重、甘油三酯、HDL-C差异均无统计学意义(P均>0.05)。与 NC组相比，NCIMT组和ACIMT组 体重指数、腰围、臀围、腰臀比、舒张压、总胆固醇、LDL-C、空腹血糖、HbA1c升高(P均<0.05)；与NCIMT组相比，ACIMT组尿素、肌酐、尿酸、HbA1c、总胆固醇、LDL-C、收缩压升高(P均<0.05)，见表1。

2.2 血清Apelin、Ang Ⅱ水平比较 与NC组相比，NCIMT组血清Apelin水平升高(P<0.01)；与ACIMT组相比，NCIMT组Apelin水平降低(P<0.01)。与NC组相比，血清Ang Ⅱ水平在 NCIMT组及ACIMT组递增(P<0.01)，见表1。

2.3 Apelin、Ang Ⅱ与其他指标的相关分析 将性别、年龄纳入控制变量，各组 Apelin、Ang Ⅱ水平分别与各临床生化指标进行偏相关分析，结果显示，血清Apelin水平与腰围、腰臀比、空腹血糖、总胆固醇、HbA1c呈正相关(表2)。血清Ang Ⅱ水平与收缩压、总胆固醇、HbA1c呈正相关(表3)。

2.4Logistic二元回归分析CIMT的影响因素 以CIMT为因变量，以各项指标为自变量，行logistic二元回归分析，结果显示，Apelin是CIMT增厚的保护因素(P<0.05)，年龄、HbA1c、Ang Ⅱ是CIMT增厚的危险因素(表4)。

表1 各组一般资料及生化指标比较

注：BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白-胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白-胆固醇； AngⅡ：血管紧张素Ⅱ；NC组：健康对照组；NCIMT组：颈动脉内膜未增厚组；ACIMT组：颈动脉内膜增厚组；1 mmHg=0.133 kPa；与NC组相比，aP<0.05，bP<0.01；与NCIMT组相比，cP<0.05

表2 血清Apelin与各项临床指标的相关性分析

注：BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白-胆固醇； 1 mmHg=0.133 kPa

表3 血清Ang Ⅱ与各项临床指标的相关性分析

注：BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白-胆固醇；AngⅡ：血管紧张素Ⅱ；1 mmHg=0.133 kPa

表4 CIMT影响因素的logistic二元回归分析

注：CIMT:颈动脉内膜中层厚度；AngⅡ：血管紧张素Ⅱ

3 讨论

AS是糖尿病大血管病变的主要病理特征，而CIMT是AS的标志，是评估糖尿病患者是否合并大血管病变的主要指标[8]。Apelin是从牛的胃中提取的生物活性肽，主要参与机体的血压调节、血管形成、高血糖以及神经系统等多种生理过程[9]。APJ系统是Apelin的受体，是一种具有7个跨膜结构域的G蛋白耦联受体，其与AngⅡ的1型受体(AT1)具有31%的同源性[10]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)主要作用于肾脏、心血管等器官，在人体水电解质的平衡、调节心血管功能及靶器官损伤中有重要作用[11]。Ang Ⅱ在RAAS中是生物活性最强的分子，其发挥作用需要与受体结合，具有强烈的收缩血管功能[12]。

本研究显示，与NC组相比，T2DM患者血清Apelin水平升高。与现有研究结果一致，该研究表明T2DM患者血清Apelin浓度高于正常对照组，且与HbA1c呈负相关；Apelin可能在T2DM患者AS中发挥作用，但作用机制尚不明确[13]。糖尿病初期患者血清Apelin的表达代偿性增加，Apelin具有抗炎、抑制免疫反应的作用[14]。一方面，肿瘤坏死因子(TNF)-α作为炎性因子，可以直接损伤血管内皮细胞，使血管通透性增加，诱发血栓形成，从而引起AS[15]。Apelin能够通过抑制炎性因子如TNF-α和白细胞介素1β的表达，有效抑制AS斑块的形成[16]。另一方面，内膜泡沫细胞的形成是早期AS的特征性病理改变，研究表明，Apelin-13可以通过促进细胞内胆固醇外流，减少泡沫细胞的形成，从而减少AS的发生[17]。

本研究结果还显示，Ang Ⅱ可能参与T2DM患者AS的发生、发展。与NC组相比，NCIMT组及ACIMT组Ang Ⅱ表达均升高，主要原因可能是Ang Ⅱ能诱导内皮表达的NADPH氧化酶与腺苷A2A受体结合，通过激活细胞外信号调节激酶1/2信号通路、 p38丝裂原活化蛋白激酶信号通路和丝氨酸/苏氨酸激酶信号通路的磷酸化，造成大量活性氧簇在内皮细胞堆积，产生氧化应激反应，损伤内皮细胞[18]。

本研究中，与NCIMT组相比，ACIMT组Apelin表达反而下降，可能是随着T2DM患者病程的发展，Apelin的表达从过度代偿到失代偿导致。也有研究提出Apelin-血管紧张素转换酶2-Ang(1-7)轴，认为Apelin可以通过抑制载脂蛋白E基因敲除小鼠体内的AngⅡ/AT1活性，延缓AS的发生[19]。在糖尿病发展的后期失代偿，Apelin表达下降，从而抑制AngⅡ/AT1活性的作用减弱，故促进了AS的发展。关于Apelin在T2DM患者AS中的具体分子机制仍需进一步研究。

本研究中相关分析结果显示，血清Apelin浓度与腰围、腰臀比、总胆固醇、空腹血糖、HbA1c呈正相关。血清Ang Ⅱ浓度与收缩压、总胆固醇、HbA1c呈正相关。Logistic回归分析显示，年龄、HbA1c、AngⅡ是CIMT增厚的危险因素，血清Apelin是CIMT增厚的保护因素。

综上所述，Apelin能够抑制T2DM患者CIMT增厚，是一种保护因素；AngⅡ能够促进T2DM患者CIMT增厚，是一种危险因素，与Apelin之间可能具有拮抗作用，共同参与T2DM患者AS的发生、发展。此外，T2DM患者血清Apelin水平降低可能是糖尿病发生大血管病变的一个预测因子。