周一帆 季沁 陈国芳 褚晓秋 陈茉 丁文波 胡欣 相萍萍 曾铮 王建华 徐书杭 刘超

1南京中医药大学研究生院 210000; 2南京中医药大学附属中西医结合医院(江苏省中西医结合医院、江苏省中医药研究院)内分泌科 210028; 3南京中医药大学附属中西医结合医院(江苏省中西医结合医院、江苏省中医药研究院)超声科(丁文波) 210028; 4南京中医药大学附属中西医结合医院(江苏省中西医结合医院、江苏省中医药研究院)病理科 210028; 5南京中医药大学附属中西医结合医院(江苏省中西医结合医院、江苏省中医药研究院)普外科 210028

虽然甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC)已被普遍接受并广泛用于评价甲状腺结节，但仍有大约10%～30%病例的细胞学检查结果是不确定的，这种不确定性让医生很难去制定合理的治疗方案。甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(TBSRTC)将不确定的细胞学结果分为3类：TBSRTC Ⅲ类、TBSRTC Ⅳ类和TBSRTC Ⅴ类，其恶性率分别为5%～15%、15%～30%和60%～75%[1]。国内、外各个学术机构推出的甲状腺结节管理指南均推荐将超声和细胞病理学检查作为甲状腺结节鉴别诊断的基石。甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)是一类根据超声特征将甲状腺结节进行标准化分类评估的超声报告系统[2]。既往研究显示，TI-RADS评分可以改进不确定类型结节的风险评估，提示低恶性肿瘤风险的甲状腺结节采取保守治疗，高恶性风险的甲状腺结节采用外科手术治疗，但没有准确的标准[3]。2017年，美国放射学会(ACR)发表了最新版本的TI-RADS，推荐采用计分制来评估甲状腺结节，显著异于既往版本TI-RADS。本研究旨在通过回顾性研究分析ACR的TI-RADS对细胞学结果不确定的甲状腺结节的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月至2017年6月于南京中医药大学附属中西医结合医院(江苏省中西医结合医院)行灰阶超声、超声引导下FNAC的494例患者资料。纳入本研究的患者符合以下条件：(1) 术前行甲状腺超声检查，有完整的图像资料保存。(2) 术前完成细胞学检查。(3)甲状腺结节术后病理诊断明确，并详细描述其位置、大小，能与术前超声检查对照。(4) 超声检查及超声引导下FNAC在术前8周内进行。最终共494例患者、545个结节纳入本研究。其中，男性111例，女性383例，年龄8～74岁，平均年龄(46.15±12.33)岁。

1.2 方法

1.2.1 超声-FNAC检查 选用ESAOTE MyLab 90彩色多普勒超声仪，线阵探头，探头频率为 4～13 MHz。患者取平卧位，将枕头垫于肩和颈下，充分暴露颈前区；常规消毒后，采用7号针头及5 ml或10 ml注射器，在超声实时引导下进针，直至针尖到达病灶区；取负压从不同方向抽吸标本。在拔出针头前消除负压，将吸出物推至载玻片上制成细胞涂片，每个结节穿刺2～4次。

1.2.2 TI-RADS分级标准 按照ACR的TI-RADS评价标准[2]，由两名经验丰富的超声医师分别从甲状腺结节的成分、回声、形态、边缘、强回声灶5个超声特征进行评分，最终5项分数之和计算TI-RADS得分。其中，0分为1级，良性；2分为2 级，无可疑恶性；3分为3级，低度可疑恶性；4～6分为4级，中度可疑恶性；7分及以上为5级，高度可疑恶性。如分级结果存在不同，则进行讨论，统一结果。

1.2.3 细胞学诊断标准 涂片经HE染色后，涂片上至少要有6团含有10个细胞的细胞群，否则将其归入无法诊断或不满意标本的范畴。由两名经验丰富的细胞病理医师阅片，阅片结果不同时，重复阅片直至意见统一。诊断参照TBSRTC的标准[1]，共分为6类：Ⅰ类(NON)，标本无法诊断或不满意；Ⅱ类(B)，良性病变；Ⅲ类(AUS)，意义不明的细胞非典型病变或滤泡性病变；Ⅳ类(FN)，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类(SM)，可疑恶性肿瘤；Ⅵ类(M)，恶性肿瘤。

2 结果

2.1 甲状腺结节患者的一般资料 共494例患者资料，其中良性69例(男性9例，女性60例)，平均年龄(49.3±12.5)岁；恶性425例(男性102例，女性323例)，平均年龄(43.6±11.5)岁。研究最终包括545个结节，其中285个不确定结节。良性结节最大直径为(2.21±1.64)cm，恶性结节最大直径为(1.12±0.74)cm，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 TI-RADS各分级的构成和恶性率 545个甲状腺结节根据TI-RADS分级，分别有21、29、124、371个结节可归入2、3、4、5级，其中有464个结节经术后病理证实为恶性。进一步分析显示，TI-RADS 2、3、4、5级的恶性率分别为19.1%(4/21)、31.0%(9/29)、83.1%(103/124)、93.8%(348/371)。

2.3 TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类结节的恶性率 545个甲状腺结节中，共有285个不确定结节，占所有结节的52.3%。在不确定结节中，TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类结节分别有59、12、214个，构成比分别为20.7%、4.2%和75.1%。3类结节中，各有44、4、204个结节术后病理为恶性，共计252个。总恶性率为88.42%。所有545个结节中，TBSRTC各类恶性率依次为55.1%、50.0%、74.6%、33.3%、95.3%、97.6%(表1)。

表1 TBSRTC各分类的恶性率

注：TBSRTC：甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统

2.4 TI-RADS对TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类结节的诊断分析 TI-RADS对TBSRTC Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类分级结果见表2。TI-RADS评分对细胞学结果不确定结节的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为98.02%、42.42%、92.86%、73.68%、91.58%。进一步分析显示，对于超声TI-RADS 4级、5级的结节，无论是哪一类不确定类型结节，恶性率均不低于50%。对于Ⅴ类的甲状腺结节，不管其超声分类如何，

表2 TBSRTC与TI-RADS分类的结果

注：TBSRTC：甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统；TI-RADS：甲状腺影像报告和数据系统

恶性率均不低于50%。分类为TBSRTC Ⅲ类的甲状腺结节在74.6%的病例中归为TI-RADS 4级或5级，结果显示TBSRTC Ⅲ、Ⅳ类的敏感性和阴性预测值均为100%。对于TBSRTC Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ类的结节，满足TI-RADS评分为4/5级时，恶性肿瘤风险达到最高(分别为81.5%、66.7%和96.6%)，与单独的细胞学结果相比，不确定结节的恶性率显著增加。

2.5 TI-RADS与TBSRTC单独和联合诊断效能 本研究545个结节，TI-RADS、TBSRTC、二者联合应用诊断良、恶性结节的ROC曲线见图1。计算约登指数后发现，TI-RADS 3级为20.13%，4级为42.88%，而TBSRTC Ⅳ类为52.80%，Ⅴ类为61.81%，表明最佳诊断切点TI-RADS为4级，TBSRTC为Ⅴ类。进一步分析显示，TBSRTC的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率和曲线下面积(AUC)分别为79.96%(371/464)、72.84%(59/81)、94.40%(371/393)、38.82%(59/152)、78.90%(430/545)、0.828。TI-RADS的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率和AUC分别为97.20%、45.68%、91.11%、74.00%、89.54%、0.781。进一步分析数据，TBSRTC总体的特异性、阳性预测值、AUC显著高于TI-RADS，具有更高的诊断价值。将TBSRTC与TI-RADS相联合，可显著提高任一诊断方法的敏感性(99.17%)、特异性(79.49%)、阳性预测值(97.81%)、阴性预测值(91.18%)与准确率(97.24%)。两种方法联合后，AUC值为0.905，高于两者单独诊断价值(表3)。

3 讨论

由于便捷、廉价、无创、方便等优势，超声检查目前已成为筛查和诊断甲状腺结节最常用的手段，并能鉴别结节的性质、辅助介入诊断、治疗和随访。TI-RADS模型作为基础的超声分类系统已经被广泛接受。最近的一项荟萃分析纳入5项相关研究，总计纳入7 753个甲状腺结节，结果表明，TI-RADS总的敏感性、特异性分别为75%、69%，AUC达到0.92[4]。2017年ACR推出的TI-RADS从结节的质地、回声、形状、边缘、强回声灶5个方面采用计分制对甲状腺结节进行评估[3]。2018年，Middleton等[5]比较了ACR推荐的TI-RADS、韩国甲状腺放射学会推荐的TI-RADS及美国甲状腺学会指南推荐的超声模型，结果发现，ACR的TI-RADS有更好的诊断表现。本研究中，笔者采用了ACR推荐的TI-RADS重点分析了细胞学结果不确定的甲状腺结节，结果发现，ACR的TI-RADS对细胞学结果不确定甲状腺结节的敏感性较高(98.02%)，特异性较低(42.42%)。

FNAC是目前评估甲状腺结节良、恶性最佳的术前诊断方法[6]。2009年，TBSRTC被美国甲状腺学会纳入其推出的甲状腺结节管理指南后，得到广泛的使用和研究[1]。由于细胞学不确定结节的恶性风险不能确定，临床实践中容易低估甲状腺恶性肿瘤，或过度诊治甲状腺良性结节。导致细胞学不确定类型结节的临床最佳管理策略一直存在争议。本研究中，无法诊断的结节共285例(包括TBSRTC Ⅲ类59例、Ⅳ类12例、Ⅴ类214例)，占比为52.3%，高于既往研究[1,7]；恶性率分别为74.6%、33.3%、95.3%，均高于推荐范围[8]。与既往研究结论相近[6,9-13]，本研究中TI-RADS诊断细胞学不确定结节的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为98.02%、42.42%、92.86%、73.68%，准确率为91.58%。对比Kwak等[14]推荐的TI-RADS，ACR TI-RADS的特异性较高(42.42%比29.3%)。较高的敏感性及阳性预测值，提示建议对穿刺结果为TBSRTC的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类结节，应重视TI-RADS的诊断，如为恶性，值得进一步评估甚至手术。

表3 TI-RADS、TBSRTC单独和联合诊断价值的比较

注：TI-RADS：甲状腺影像报告和数据系统；TBSRTC：甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统；与TIRADS相比，aP<0.05；与TBSRTC相比，bP<0.05

本研究还进一步评估了TI-RADS与TBSRTC联合应用的价值。在本研究病理证实为恶性的464例肿瘤中，TI-RADS和TBSRTC均诊断为恶性的有361例，仅TI-RADS阳性(≥4级)90例，仅TBSRTC阳性(Ⅳ～Ⅵ类)10例。与单独诊断相比，联合诊断的敏感性和准确率高于96%，但特异性与单独诊断无明显差异，且低于以往研究结果[10,15]。此外，考虑到TBSRTC的诊断效能比TI-RADS高，对超声难以评估性质的甲状腺结节进一步行FNAC具有一定的合理性。

本研究采用回顾性设计，所有样本均来自手术治疗的患者，可能导致甲状腺结节的高恶性风险率，可能存在选择性偏倚。不管细胞学报告系统还是超声报告系统，各个分类的恶性率可能都偏高。因此，仍需要更多中心参与、更大样本量的前瞻性、多中心研究来验证。

综上，TI-RADS有助于细胞学不确定类型甲状腺结节的诊断与评估，与TBSRTC联合应用可以提高敏感性和准确率，值得在以后的临床实践中进一步推广运用。