马瑞斌 茹荷燕 王佐

【摘 要】对胆管结石定义为位于左、有肝管分叉以上结石，对临床上述患者来说，多数合并反复发作胆管炎，从而引起肝胆管狭窄、肝实质萎缩以及继发性胆汁性肝硬化。应肝胆管结石病变较为复杂，且术后并发症偏多，结石残余率均升高，对临床上述患者早期治疗成为肝胆外科难题。随着后续医学事业不断发展，国家外科学发展一大趋势为手术微创化，因此，对肝胆管结石病变治疗上，其微创术式治疗及疗效有了很大进步，文章就对近些年肝胆管微创手术相关治疗进展进行总结。

【关键词】肝胆管结石病;微创技术;诊断;治疗

【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）23--01

临床统计结果证实[1]，对某些流行地区结果同时，肝胆管结石发病率高达30～50%，西方国家发病率偏低，仅为0.6～1.3%，随着过去几十年移民，上述地区发病率随之上升。临床难治胆管疾病之一为肝胆管结石，发病率约为10%，据统计，约有5～13%肝胆管结石病人会继发胆管癌。疾病复杂病理改变下，往往会合并较多并发症，因此，对其治疗成为肝胆外科难题。随着对疾病临床经验积累，对肝胆管结石相关治疗由临床对症治疗发展至彻底性治疗。常见措施以术式为主，对应原则上遵循“去除病灶，取净结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”[2]。随着后续微创事业不断发展，医学及康复外科事业等理念、技术先进，对肝胆管结石来说，其手术治疗逐渐走向微创化、精准化。文章就肝胆管结石病采用微创技术诊断及治疗相关进展进行以下综述，现报道如下。

1 肝胆管结石诊断技术

B超作为肝膽管结石初步检查方式，具有方便、简单、无创优势，检查期间费用偏低，且适用于筛查。用于病变评估中具有一定局限性，临床往往结合其他诊断措施综合考虑。采用CT可系统对各层面照片进行观察，可获取肝内结石立体分布情况及肝内胆管系统立体构象，将肝实质病变及胆管系统扩张情况全面展现出来，实际应用诊断价值偏高[3]。CT平扫可将高密度结石及结石远端胆管扩张形态展现出来，确诊胆总管、肝总管结石。MRI作为肝胆管结石常用影像学方式，利用多序列扫描及图像重建方式，将肝内外胆道系统结石分布情况清晰显示出来，判断是否存在胆道狭窄。MRI平扫下，可显示结石，并观察结石远端胆管扩张程度，用于判断肝内胆管细胞癌、肝脓肿，但难以定性诊断。因此，常常被用于诊断并发症。

2 微创技术治疗肝胆管结石

2.1 腹腔镜肝切除术

对肝胆管结石治疗常见一类措施为肝切除，为治疗彻底方式，利用肝切除将病变组织、狭窄肝管切除，可有效预防癌变[4]。对肝胆管结石病人来说，反复炎症引起肝周粘连，因腹腔镜下开展肝切除术难度较大，为腹腔镜肝切除术未应用于肝胆管结石病变广泛因素之一，但腹肝切除术作为肝胆管结石治疗标准术式。随着后续技术发展及经验积累，对国内外部分中心中，肝胆管结石患者应用腹腔镜肝切除术治疗，应用例数逐年增多，并取得满意成效，累及较多成熟经验。修典荣，王港[5]研究中提出，对左肝病变患者采取术式上，以腹腔镜左半肝、左外叶切除术为主。上述研究结果证实，术中出血量、术中输血及并发症发生率上等各项手术效果指标上，无显著差异。但对手术时间以及术后住院时间上，腹腔镜术式优于传统开腹组。其微创及术后回复上存在一定优势。

2.2 腹腔镜胆道探查取石术

肝胆管结石病变中，单纯肝内胆管结石占比率仅为10%，肝内外胆管结石占比为22.9～35.8%，其余以胆囊结石、胆囊结石合并肝外胆管结石为主，腹腔镜技术在上述患者中占据着重要地位[6]。对临床单纯肝外胆管结石合并胆囊结石患者，对患者采取腹腔镜下胆囊切除术联合胆道探查术，一类术式下可去除两类疾患，保留原有括约肌功能，远期并发症率偏低。目前该术式选择上，以胆总管直径≥8mm病例为主，降低术后胆道狭窄发生率。但上述术式应用不足之处为术后T管窦道形成慢，多数患者安全拔除T管时间为4～6周以上。因长期留置T管往往为后续生活、护理造成一定不便，甚至会引起胆道感染、继发结石，甚至表现为T管扭曲、脱落等，影响微创操作效果及评价。

2.3 腹腔镜联合内镜技术

传统腹腔镜联合十二指肠镜用于胆囊结石合并肝外胆管结石治疗中，利用内镜下括约肌切开术及内镜下乳头球囊扩张术，上述术式应用能判断胆总管结石大小及部位，医师可需了解肝外胆管解剖情况，为后续术式顺利进展提供指导作用。将腹腔镜联合内镜技术操作作为后续新趋势，为一类简单、高效及安全手术操作，用于病人、医院及手术医师均可获益。林宇凤，凌晓锋[7]研究指出，通过腹腔镜联合内镜技术治疗，总治疗有效率高达100%，轻微并发症仅为3.3%。但由于上述术式操作中对设备整体要求偏高，后续普及仍需一定时日。

3 小结

随着现代生物医学技术以及科学技术不断发展，对外科学各个领域中，均将微创理念及操作技术、数字化融入其中，胆道外科也逐步迈入微创时代。因此，要求医师术前精确、全面做好评估及规范，后续可制定个体化手术方案，使得患者在受到最小创伤下，并获得最彻底治疗及最佳预后。随着后续外科学者不断探索及实践，后续研究会不断深入，并取得令人瞩目的成功经验。

参考文献

梁力建.“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”至今仍是治疗肝胆管结石病的基本原则[J].中华消化外科杂志，2016，15（4）：316-318.

卢绮萍.肝胆管结石病外科治疗的历史与现状[J].中华消化外科杂志，2015，14（4）：265-267.

何小东，刘乔飞.肝胆管结石病的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志，2015，14（4）：275-279.

尹大龙，赵冬梅，刘连新等.肝内外胆管结石的外科治疗策略[J].医学与哲学，2017，38（22）：18-19，24.

修典荣，王港.肝胆管结石病的诊治原则[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（6）：454-457.

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林宇凤（综述），凌晓锋（审校）.肝内胆管结石病治疗中Oddi括约肌功能的存废争议[J].中国微创外科杂志，2016，16（10）：931-935.