李杰敏 杨雪红 黄诗颖 陈爱丹 何碧雁 刘洁杏 陈柳娟

【摘 要】目的：探讨ERAS模式下品管圈活动在降低关节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛发生率中的作用效果。方法：选取2018年7月在本科室住院进行关节镜术后首次屈膝的患者40例为对照组（活动前），选取2018年12月在本科室住院进行关节镜术后首次屈膝的患者34例为实验组（活动后），两组患者实施常规的护理，实验组在此基础上开展品管圈活动，即成立品管圈活动小组、确定活动主题、进行现状调查、分析关节镜术后患者首次屈膝发生中重度疼痛的原因、设定目标、制定对策并实施，比较进行品管圈活动前后关节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛发生率。结果：开展品管圈活动后关节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛的发生率从67.5%降至31.8%。结论：制定肌力锻炼、锻炼髌骨活动度、冰敷等相关措施并落实实施应用于临床护理工作中，通过品管圈成员间相互协助，与家属及患者的有效沟通，可降低关节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛发生率，促进护理工作质量的持续改进。

【关键词】加速康复外科;品管圈;关节镜

【中图分类号】R7379【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2019）23--01

膝关节镜技术不断发展及广泛应用于膝关节损伤治疗，成为膝关节损伤主要治疗手段;关节镜手术创面小、术后恢复快，但术后疼痛问题是关节镜手术患者的主要担心之一，尤其是术后患者首次屈膝中重度疼痛的发生率，愈加成为患者的心理负担[1]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）是由丹麦外科医生Henrik Kehtet于20世纪90年代末首先提出的，针对外科手术追求的“无应激、无疼痛、无风险”的目标，在术前、术中及术后通过应用各种循证医学已证实有效的方法，促进患者快速康复[2]。本文通过由临床医生、麻醉师、康复理疗师、护士、患者及其家属相互沟通、相互配合，從术前、术中、术后及至患者屈膝达到90°出院过程中，经由品管圈活动，护理工作质量持续改进，降低关节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛的发生率。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象 选取2018年7月在本科室住院进行关节镜术后首次屈膝的患者40例为对照组（活动前），选取2018年12月在本科室住院进行关节镜术后首次屈膝的患者34例为实验组（活动后），比较患者平均年龄、身高、体重、VAS评分等。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 由1名圈长及10名圈员组成，成员包括主管医生、康复理疗师、护士长及1名副主任护理师、1名主管护理师、4名护理师及2名护士组成。

1.2.2 确定主题 发挥头脑风暴，以评价法进行主题评价，选出“降低关节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛的发生率”为本次活动的主题。

1.2.3 现状把握 经调查发现，2018年7月在本科室住院进行关节镜术后首次屈膝的患者40例，发生中重度疼痛的患者27例。

1.2.4 目标设定 目标：关节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛的发生率从67.5%降至28.64%;改善幅度：57.57%;改善重点：手术方式（半月板修补术、韧带重建术）;设定理由：拟圈能力为74%，按品管圈方法给出的公式计算出目标值。目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点× 圈能力）= 67.5% -（ 67.5% × 77.8%×74%）=67.5%-38.86%=28.64%。

1.2.5 原因分析 针对改善重点，在人、机、物、法、环境五个方面采用“因果分析图”进行分析讨论。

1.2.6 分析关节镜术后患者首次屈膝发生中重度疼痛的原因 对比评选出要因，依据“三现原则”再次查检汇总，数据分析，按80/20原则，得出真因：①宣教手法单一、②屈膝手法单一、③操作不规范、④冰袋老旧、数量不足、⑤流程图落实不到位。

1.2.7 制定对策并实施

1.2.7.1 加强对护理人员的培训 每日交接班予加强培训并提问相关知识，反复强调，深化记忆，提高理论知识及操作技巧。

1.2.7.2 提高患者的自我管理能力 指导患者正确使用VAS疼痛评分表进行疼痛评分，并积极配合进行相关健康宣教及操作示范，鼓励家属或照顾者积极参与并予以监督、落实，全方位落实各项措施;及时了解患者的负面情绪并给予帮助;同种疾病患者尽可能安排同一病房，日常相互讨论并相互学习相关锻炼方法。

1.2.7.3 加强知识宣教 （1）术前予正确指导患者进行肌力训练，制作宣教视频术后予加强锻炼，护理人员每班进行指导并监督、量化落实;（2）术后第三天进行推髌骨锻炼，活动髌骨，预防关节黏连，康复师每日进行个体化指导，制作宣教视频指导患者加强推髌骨锻炼，护理人员每班进行量化落实;（3）灵活指导患者主动屈膝手法，术后第三天护理人员进行健肢各种主动屈膝手法，术后5-7天内，康复师予床旁指导患者患肢主动屈膝;（4）屈膝前，正确使用VAS评分进行评分，对于中重度疼痛患者，指导患者正确摆放患肢，评估患肢的运动、感觉、皮温、肿胀、髌骨活动度及感觉情况，及时通知医生诊视，予相关措施缓解疼痛，待患者疼痛降至轻度或无痛，方可进行屈膝;（5）屈膝后，及时予有效冰敷。

1.2.7.4 主管医生、康复师、护理人员、患者及家属相互配合，相互沟通，提出问题并及时有效解决，提高患者促进康复的信心。

1.2.8 效果评价 了解品管圈活动后膝关节镜术后患者首次屈膝发生中重度疼痛的情况。

1.3 纳入标准：（1）意识清醒（2）初次行膝关节镜检术（3）行单侧膝关节镜检术、

1.4 排除标准：（1）严重心肺功能不全（2）多发创伤、多处骨折（3）神经损伤（4）功能障碍。

1.5 统计学方法 所有数据应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料数据予均数±标准差表示，采用两个独立标本检验，计算资料分析采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开展品管圈活动后，比较患者平均年龄、身高、体重，P>0.05，均无统计学差异，见表一。

2.2 开展品管圈活动后，比较关节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛的VAS评分，P<0.05，具有统计学差异，见表二。

2.3 开展品管圈活动后，关节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛的发生率从67.5%降至31.8%，目标达成率为91.89%，进步率为52.89%。

3 讨论

据研究显示[3]，由于患者对膝关节镜手术的认知不足，认为术后患肢的活动会影响伤口恢复，导致伤口裂口、出血，甚至影响术后患肢的功能恢复，亦有部分患者由于术后疼痛无法持续进行有效的功能锻炼，导致术后膝关节僵硬、强直。品管圈是一种质量管理方法，20世纪中叶由戴明博士和裘兰博士率先提出，至今广泛应用于临床护理工作中，新思想的不断提出，新方法不断应用，持续改进，不断提高护理质量，受益于广大医护人员及患者[4-5]。制定肌力锻炼、锻炼髌骨活动度、冰敷等相关措施并落实实施应用于临床护理工作中，通过品管圈成员间相互协助，与家属及患者的有效沟通，可降低关节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛发生率，提高患者的自我护理能力及康复效果，结合ERAS模式的应用，由临床医生、麻醉师、康复理疗师、护士、患者及其家属相互沟通、相互配合，从术前、术中、术后及至患者屈膝达到90°出院过程中，经由品管圈活动，护理工作质量持续改进，本研究显示，无一例患者发生术后膝关节关节僵硬、强直，关节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛的发生率从67.5%降至31.8%，VAS评分从4.5±1.71降至3.09±1.58，P<0.05。

4 结论

综上所述，由品管圈活动，结合ERAS模式的应用，护理工作质量持续改进，可降低關节镜术后患者首次屈膝中重度疼痛的发生率，值得推广应用。

参考文献

郭燕平， 张瑞英.膝关节镜术后护理与康复训练[J].临床心身疾病杂志， 2015， 07（s2）：212-213.

曹亚君， 代淑影.加速康复外科护理理念在全膝关节置换术患者的应用[J].当代护士， 2016（4）：63-64.

梁书荣， 张运清， 韩向真.综合疼痛护理干预对全膝关节置换术后患者康复效果的影响[J].中华现代护理杂志， 2013， 19（4）.

李春香， 王斌全， 康凤英.品管圈的历史与发展现状分析[J].护理研究， 2017（9）.

倪玲玉， 沈红芳， 胡晓燕等.品管圈在提高骨科患者功能锻炼依从性中的应用效果[J].当代护士（下旬刊）， 2017（3）：72-74.