虞文永，丁西平，张开光，张明黎，宋继中，叶 飞

食管异物在临床实践中经常发生，是消化科常见的急症[1]，占急诊内镜的4%[2]。大部分摄入异物(80%～90%)可以通过消化道而排出体外[3]。然而，10%～20%的异物病例需要内镜处理[4]，而小于1%的患者需要手术进行异物取出或治疗并发症[5]。食管异物多滞留于食管入口处，异物的种类繁多，其中以鱼骨、家禽骨、枣核、义齿、硬币等较为多见。该文回顾性分析以胃镜前端加装透明帽方式行食管异物内镜下取出的成功和失败的162例病例，分析成功与失败的相关因素，在此基础上建立一项全新的评分系统，用以预测食管异物内镜下取出的可能性。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集2015年1月～2018年7月在安徽省立医院就诊的食管异物患者，在胃镜前端加装透明帽方式取食管异物病例162例，年龄15～90(52.59±6.43)岁，其中男74例，女88例，无痛胃镜方式55例，普通胃镜方式107例。

1.2 方法所有患者通过详细采集病史、仔细的体格检查、经食管造影或胸部CT等检查获取食管异物的种类、大小、位置、并发症等临床信息，签署内镜下取异物知情同意书，选用常规胃镜及根据异物的特点选用取异物的合适器械，胃镜前端均加装透明帽用以辅助取异物。根据消化内科内镜实际工作安排及患者自身状况，选择无痛胃镜或普通胃镜方式取异物。

1.3 统计学处理使用SPSS 16.0软件进行数据分析，组间比较选用χ2检验或Fisher确切概率法，采用单因素方差分析，对成功和失败的病例进行分析比较，P≤0.1为差异有统计学意义；采用二元Logistic回归进行多因素分析，对可能导致取异物失败的因素进行统计学分析，P≤0.05为差异有统计学意义；采用列线图(Nomogram)对失败的独立影响因素建立失败的评分系统。

2 结果

2.1 不同类型的食管异物患者的内镜下取异物成败分析在0.1的显著性水平，胃镜方式、异物位置、异物种类、异物大小在失败率上差异有统计学意义，因此这些因素需要被筛选出来，进行后续的多因素分析及评分系统的建立。见表1。

2.2 食管异物取出失败多因素分析及解析利用以上筛选出来的4个失败率差异有统计学意义的指标，继续选择二元Logistic回归进行多因素分析，见表2。

从表2可以清晰得出：① 在0.05的显著性水平下，胃镜方式能够显著影响患者的异物能否顺利取出。普通胃镜失败的可能性是无痛胃镜失败可能性的6.732倍；即普通胃镜更难以取出异物。② 在0.05的显著性水平下，异物位置不能显著影响能否顺利取出异物。③ 在0.05的显著性水平下，异物种类能够显著影响其能否顺利取出。鱼骨取出失败的可能性仅仅只有其他异物的9.8%；而禽骨、枣核与其他异物能否顺利取出无显著差异；即鱼骨最有可能被顺利取出。④ 在0.05的显著性水平下，异物大小≥2 cm失败的可能性是异物大小<2 cm的3.816倍,即异物大小≥2 cm更难以被取出。

表1 162例食管异物患者特点分析

其他是指猪骨、义齿、塑料片、金属条、食团等；△表示采用Fisher确切概率法进行分析

2.3 预测准确率分析为了验证以上二元Logistic回归运算结果的准确性，将二元Logistic回归的预测结果与真实结果进行检验，结果见表3。

回顾162例患者的检验结果显示，以50%为割点，预测准确率为91.4%。即本次建立的二元Logistic回归模型能够非常好地反映原始数据的真实情况。

基于二元Logistic回归模型得出了失败的影响因素之后，接下来需要在此基础之上更进一步建立失败的评分系统。

2.4 评分系统的建立

2.4.1列线图 建立评分系统选择的统计学方法是列线图(Nomogram)。基于本次胃镜方式、异物种类、异物大小建立的评分系统见图1。

图1 评分系统列线图

2.4.2评分系统的建立 为了更直观的得出胃镜方式、异物种类、异物大小的具体分值，更便于临床操作，将以上列线图对应的评分系统见表4。

2.4.3失败率与分值的对应关系 失败率与分值的对应情况见表5。

2.4.4绘制校准图 为了检验以上评分系统的准确性，绘制校准图(calibration plot)，对角线表示预测完全正确，曲线表示实际预测情况，曲线与对角线越接近，意味着预测越准确。本次研究预测曲线与对角线基本趋向一致，说明本次建立的评分系统准确可靠，可以用于时间研究。见图2。

表2 食管异物取出失败多因素分析

表3 预测准确率分析

分界值为0.500

表4 内镜取食管异物失败率的评分系统

表5 失败率与失败评分对应关系

以50%为割点，即患者的评分大于134分，意味着患者会出现失败

图2 内镜下取食管异物预测校准图

3 讨论

从解剖学上看，食管存在三个生理性狭窄，即食管入口处、左主支气管和食管交叉处、食管通过膈肌的裂孔处，食管异物以食管入口处为多见，因食管入口的解剖特点，软性内镜是食管异物的最佳诊断和治疗方法，并发症发生率为0～5%[6]。普通内镜由于食管管壁黏膜与胃镜管道距离较近,其可操作空间存在一定限制,而在内镜头端加以透明帽,更有利于食管异物的取出[7]。在取食管远端尖锐物体时，建议使用透明帽或乳胶橡胶罩来防止尖锐物体的黏膜损伤[8]。

本研究回顾在该院以胃镜前端加装透明帽方式取异物的病例，通过分析显示，胃镜方式、异物种类、异物大小在失败率上差异有统计学意义，并依此建立内镜下取异物的评分系统，来评估异物是否能在内镜下顺利取出。在将预测结果和真实结果检验后发现以50%为割点，预测准确率为91.4%，说明本次建立的二元Logistic回归模型能够非常好地反映原始数据的真实情况。此评分系统的建立可以很好预测内镜下取异物的成功与失败的可能性，从而给患者更多的选择。当然本研究样本量不多，未纳入未加装透明帽的取异物的相关病例，选择的仅仅为该院病例，可能存在选择偏倚，是本研究的局限性。