张碧清，袁树贞，范楚平

郴州市第一人民医院儿童呼吸一区，湖南郴州423000

前言

肺不张又被称为肺萎陷，指已经充气的肺组织失去原有气体，为小儿呼吸系统疾病的常见并发症之一［1］。幼龄儿童呼吸道阻塞或受到外在压迫情况下，由于其呼吸道解剖和生理特点更易导致肺不张的发生，发病率相较于成年人更高［2］。长期肺不张患儿易反复肺部感染，肺功能下降，致使支气管扩张或肺纤维化，且由于儿童气道较成人狭窄，若气道阻塞一直存在，甚至可能导致不可逆的肺不张，部分患儿需进行肺切除，严重影响患儿生活质量，早期诊断和治疗对肺不张幼龄儿童具有重要意义［3-4］。纤支镜支气管肺泡灌洗术是一种创伤相对较小的手术操作，且能够提供样本进行病原体检验，便于临床对症治疗［5-6］。本研究阐述常规治疗基础上联合纤支镜支气管肺泡灌洗术对肺不张幼龄儿童的临床疗效，旨在为临床诊断治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年9月～2018年11月间郴州市第一人民医院90例肺不张幼龄儿童患者临床资料，依照治疗方式，将行常规药物治疗患儿44例纳入A组，将在常规治疗基础上应用纤支镜支气管肺泡灌洗术患儿46例纳入B 组。A 组患儿中男23例、女21例；年龄1～6岁，平均（3.78±0.79）岁；病程5 d～1个月，平均（14.05±2.33）d；肺不张部位：左上叶7例、左下叶8例、左上叶合并左下叶3例、右上叶9例、右中叶13例、右下叶3例、右上叶合并右中叶1例。B组患儿中男25例、女21例；年龄1～6岁，平均（3.81±0.83）岁；病程7 d～1个月，平均（14.11±2.06）d；肺不张部位：左上叶8例、左下叶9例、左上叶合并左下叶2例、右上叶10例、右中叶12例、右下叶4例，右上叶合并右中叶1例。两组患儿一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合2002 版《诸福棠实用儿科学》中肺不张诊断标准［7］，经胸部X线片或胸部CT检查确诊；（2）年龄1～6岁；（3）病程＜1个月；（4）经医院伦理委员会批准，患儿家属知情同意。排除标准：（1）合并肺出血或其它严重的心肺功能障碍；（2）合并心律失常；（3）合并难以纠正的出血倾向及血小板计数结果＜100×109/L；（4）合并纤维支气管镜禁忌证；（5）合并唇腭裂、气管-食管瘘、Pierre-Robin 综合征、食道闭锁或先天性肺发育不良；（6）临床资料不全。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组A组患儿给予常规药物治疗，依照肺部不同的病原学检查结果选择敏感抗生素以及对症、肺部理疗与支持治疗，给予普米克令舒（AstraZeneca Pty Ltd，批号：H20140475）雾化吸入，规格为2 mL：1 mg，剂量为2 mL/次，2次/d。

1.2.2 B 组在对照组基础上采用OlympusBF-3C40或是XP60支气管镜进行检查和治疗，术前禁食4～6 h，术前30 min肌内注射0.01～0.03 mg/（kg·b.w.）阿托品（江苏涟水制药有限公司，批号：国药准字H32020166），地西泮（天津金耀药业有限公司，批号：国药准字H12020957），以2%利多卡因（陕西健民制药有限公司，批号：国药准字H61023138）通过鼻腔和咽喉部氧气驱动喷雾麻醉5～10 min 后给予氧气吸入，术中应用2%利多卡因行气道黏膜麻醉，依照胸部影像学检查结果所提示的肺不张部位直接选择相应的支气管肺段进行灌洗，支气管镜远端固定后向支气管内注入温生理盐水，灌洗量为3～5 mL/（kg·b.w.），以13.3～20.0 kPa负压吸出，反复进行2～3 次，并刷检涂片和灌洗液标本送检。手术进行过程中持续监测患儿血氧饱和度、呼吸、心率、面色以及循环情况。

1.3 观察指标

1.3.1 临床转归评定以患儿出院后病情随访3 个月情况作为评估标准。（1）完全复张：复查胸部X片或胸部CT基本恢复正常；（2）部分复张：复查胸部X片或胸部CT提示肺不张阴影面积缩小到治疗前的50%以下；（3）未复张：复查胸部X片或胸部CT提示肺不张阴影面积未缩小或缩小情况≤50%。有效率=（完全复张+部分复张）/总人数×100%。

1.3.2 血气指标治疗前后对患儿进行血气指标分析，测量患儿动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）。

1.3.3 血液动力学治疗前后检测两组患儿血液动力学指标：平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）。

1.3.4 不良反应比较两组患儿不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

通过SPSS 21.0 统计学软件行分析，治疗有效率以及不良反应发生率比较采用卡方检验，血气分析指标与血液动力学指标比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床治疗有效率比较

B 组治疗有效率高于A 组（91.30%vs75.00%，P＜0.05,表1）。

表1 两组患儿临床治疗有效率比较Tab.1 Comparison of therapeutic rate between two groups

2.2 两组患儿血气指标比较

两组患儿治疗前血气指标比较无差异（P＞0.05）；两组患儿治疗后PaO2、SaO2水平较治疗前升高且B组患儿高于A组，PaCO2水平较治疗前降低且B组患儿低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿血气指标变化Tab.2 Changes in blood gas indexes of two groups

2.3 两组患儿血液动力学指标比较

两组患儿治疗前后血液动力学指标比较无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿血液动力学指标比较Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between two groups

2.4 两组患儿不良反应发生情况比较

治疗期间A组呕吐3例、刺激性咳嗽1例；B组呕吐3例、心率过快1例、刺激性咳嗽3例，两组患儿不良反应发生率比较无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肺不张主要通过X线片或胸部CT确诊［8］。肺不张长期持续可影响患儿通气血流比值和肺功能，造成局部反复感染，因此尽早明确患儿肺不张的原因，采取积极的治疗措施，对改善患儿预后具有积极意义［9-10］。肺不张治疗的关键在于尽快实现肺复张，缓解患儿呼吸困难症状。传统常规治疗措施主要为扩胸治疗，常见的有支气管扩张剂、气管插管以及气管冲洗等，临床疗效欠佳［11］。纤支镜支气管肺泡灌洗术是在纤维支气管检查基础上发展起来的一项新技术，在呼吸系统疾病的诊断与治疗中具有重要地位，其通过支气管镜向支气管肺泡中注入生理盐水，并通过负压吸出，从而有效收集肺泡表面液体的细胞成分以及可溶性物质，可对疾病的性质作出判断［12-14］。纤支镜可直接到达病变部位，依照患儿病情将异物钳出，有效清除脓苔、肉芽以及痰栓，使气道阻塞解除，改善通气功能，促进肺复张，必要时可局部注药，促进炎症吸收和病灶愈合，达到良好的治疗效果［15-16］。

本研究中B组患儿临床肺复张有效率高于A组，纤支镜肺泡灌洗有效去除气道炎症介质粘附于气道表面的病原体，有效减轻病原体对支气管粘膜的直接以及间接损伤，提升肺部扩张能力，实现肺部充气和肺循环结构重组，有效改善患儿临床症状，效果优于常规雾化治疗。杨智超等［17］研究结果支持本结论。本研究中两组患儿血气指标均较治疗前明显改善，且B 组改善效果优于A 组，这主要是由于纤支镜灌洗在清除气管内炎性分泌物质方面具有独特优势，促使支气管恢复畅通。两组患儿治疗后血流动力学未发生明显变化，纤维支气管镜肺泡灌洗未对患儿血流动力学造成明显影响。两组患儿不良反应发生率无明显差异，提示早期纤支镜支气管肺泡灌洗术在肺不张幼龄儿童中的安全性较高。