郑然　吴容展

【摘要】 目前先天性心脏病介入治疗已成为患者除传统外科手术外的另一选择。与成人相比，小儿处于成长发育阶段，整个介入操作在全麻下进行，故其并发症有别于成人。本文就小儿介入诊治中常见并发症的发生机制、临床表现及防治做一综述。

【关键词】 先天性心脏病; 介入治疗; 并发症

Prevention and Treatment of Complications in Intervention of Children with Congenital Heart Disease/ZHENG Ran，WU Rongzhan.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：-163

【Abstract】 Interventional treatment of congenital heart disease has become an alternative to traditional surgery.Compared with adults，children are in the stage of growth，and the whole interventional operation is performed under general anesthesia，so the complications are different from those of adults.This article reviewed the mechanism，clinical manifestations and prevention of common complications in pediatric interventional diagnosis and treatment.

【Key words】 Congenital heart disease; Intervention; Complications

First-authors address：Wuzhou Red Cross Hospital，Wuzhou 543002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.042

在单一畸形的先天性心脏病（先心病）中，最常见的是肺动脉瓣狭窄（pulmonary stenosis，PS）、室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）、房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）、动脉导管未闭（persistent ductus arteriosus，PDA）。自上世纪80年代Amplatzer系列封堵器应用于临床后，介入诊治以其较高有效性、安全性、术后恢复快等特点成为患者除传统外科手术外的另一选择。经过几十年的发展，特别是介入器材的国产化及不继改良与创新，使此技术迅速发展，介入治疗范围更广，受益患者显著增多。每一种新治疗方法出现都有其潜在的风险，尽管有报道介入治疗优于外科手术[1]，但仍不能忽视其可能存在的并发症。与成年人相比，由于小儿心脏及外周血管还处于发育阶段，整个介入操作在全麻下进行，小儿对其自身不适不能准确表述等原因，故其并发症有别于成人。本文就小儿介入诊治中常见并发症的发生机制、临床表现及防治做一综述。

1 心律失常

心律失常是小儿介入诊治中最常见的并发症，可发生于各种类型先心病的介入诊治过程及术后各个随访期中。国外Kasar等[2]统计分析了1 316名各种先天性心脏病儿童在介入诊治过程中心律失常发生率约7%。庞程程等[3]分析了2 356例介入治疗患儿，报道心律失常发生率约4.41%，多见于VSD组（发生率9.31%），其次为ASD组（发生率5.00%）。其术中及术后早期发生原因多与术中导管对心脏直接刺激、心脏原有的先天畸形、封堵器放置后对缺损周围组织压迫引起水肿、缺损较接近心脏传导束有关[2，4]。由于患儿尚小，症状往往不明显，而患儿有时不能表述，容易忽视，甚至有时危及生命。Kasar等[2]对心律失常发生的患儿研究中，其中39%患儿心律失常可自行恢复，61%患儿需要人为介入干预终止，包括电复律、超速起搏、植入起搏器、心肺复苏、药物等。对此术中注意操作轻柔，避免多次反复操作刺激，选择合适大小和形态的封堵器，介入术中及术后3～5 d需要心电监护，对早期出现心律失常的患儿应积极给予相应处理，大部分患儿可恢复正常。对于经过短期药物及临时起搏干预而不能恢复的高度房室传导阻滞的VSD介入封堵患儿，应该及时外科手术取出封堵器进行修补[5]，避免发展到永久性Ⅲ度房室传导阻滞而不得已做永久性起搏器植入术，这将影响患儿日后的生长发育，与成人不同。而遲发性心律失常随着患儿规律随访时期延长也有报道[3，5-6]。Butera等[4]在对VSD患儿进行介入封堵术后随访分析，发现年龄小及低体重是其发生高度房室传导阻滞的危险因素。考虑迟发性心律失常原因与患儿心脏组织娇嫩，封堵器对局部压迫损伤，进行性瘢痕形成等有关。因此，对年龄更小的患儿应建立起更远期的随访。

2 封堵器脱落

封堵器脱落可发生于ASD、VSD和PDA，发生率为0.2%～12.3%[3，7-8]，其中以ASD最常见。多可发生介入术中或术后早期，但也有报道发生于术后5个月甚至更长时间的[7，9-10]。封堵器脱落原因考虑以下：（1）适应证选择不当，患儿房间隔缺损较大，部分残余房间隔边缘过短或菲薄，封堵器释放后固定不牢固;（2）封堵器大小选择不合适、操作不当;（3）封堵器放置于室间隔缺损假性膜部瘤内，由于假性膜部瘤体不稳定导致封堵器脱落;（4）术后剧烈重体力活动。封堵器脱落后可随着血流造成相应器官的栓塞，患儿可出现突发的呼吸困难、发绀、各种类型的心律失常、相关器官缺血所致不适等，这里可通过X线透视明确。防治：严格选择适合的患者，封堵器大小选择合适，规范操作程序，封堵器尽量封堵缺损间隔的基底部。一旦出现，可尝试使用圈套器取出，注意过程中使用肝素抗凝，避免出现相应器官缺血坏死;如果患儿血流动力学不稳定，需要外科及时取出并行心脏修补[3，11]。

3 心脏破裂、心包填塞

心脏破裂导致心包填塞是小儿介入诊治中严重并发症之一，据报道发生率0.07%～0.4%[3，12-13]，常见于严重PS、ASD介入术中。庞程程等[3]和王霄芳等[14]分别报道的心包填塞均发生在婴幼儿，认为年龄小、体质量低、心腔小、心脏组织娇嫩、器械操作不当等为其发生的高危因素。由于术中患儿处于全麻状态不能述说，如果术中出现低血压、心率减慢、导管或导丝走向异常时应当警惕心包填塞可能，及时行超声心动图检查，明确后马上行心包穿刺引流术，联系外科急诊手术。

4 瓣膜功能障碍

尽管器械进行较大改良，小儿介入诊疗中仍可出现主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全等。其中主动脉瓣及三尖瓣功能障碍主要见于VSD封堵中，国内外文献报道发生率0.1%～1.6%[15-17]，发生原因笔者分析为介入术中建立轨道时损伤瓣膜结构，选择的封堵器大小形态不合适影响瓣膜功能，封堵器选择过大，于后期塑型过程中可加重影响瓣膜功能。三尖瓣关闭不全也可见于经皮球囊肺动脉瓣成形术中，发生率<1%[3，18]，主要由于打胀球囊过程中，球囊滑落到三尖瓣瓣环，导致三尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全多见于ASD封堵中，主要由于房间隔缺损的边缘距离二尖瓣较近，封堵器的左心房侧的边缘影响了二尖瓣的关闭所致。术中患儿出现突然心率增快、血氧饱和度下降等现象时要警惕其发生可能。防治：术前超声心动图了解心脏原有的瓣膜功能;介入术中注意导管、导丝行走顺畅、无阻力;如术中患儿生命征出现异常时，马上中止操作，及时行超声心动图监视了解心脏结构功能以指导下一步诊治措施;对于放置封堵器后出现瓣膜轻度关闭不全的患儿，而家长又坚持不同意行外科手术的，术后要定期规则超声心动图随访以了解瓣膜受影响情况。区曦等[19]曾报道过1例VSD合并右冠瓣脱垂的患儿封堵术后1个月时超声心动图发现右冠瓣出现一个裂口，主动脉瓣由轻度反流进展为中度反流。考虑与封堵器机械性磨损有关，应该及时外科处理。既往认为干下型或合并中-重度主动脉瓣反流的VSD不适合行介入封堵治疗，或者于使用常规封堵器堵闭VSD过程中出现中-重度主动脉瓣反流的VSD应该放弃介入，近来有学者报道可使用Amplatzer二代动脉导管未闭封堵器（Amplatzer duct occluderⅡ，ADO-Ⅱ）应用于此类特殊VSD的患儿可获得较好疗效，不影响甚至改善原有的主动脉瓣反流程度[20]。

5 肺動脉或降主动脉狭窄

肺动脉或降主动脉狭窄主要发生于PDA婴幼儿中。庞程程等[3]报道的PDA组（712例）中有11例患儿出现分支肺动脉和/或降主动脉狭窄，发生率占PDA组的1.5%，其中2例3个月患儿因情况严重而转外科手术治疗，其余患儿随着生长发育此情况均有所好转。笔者分析其发生原因主要与婴幼儿主动脉细、动脉导管粗大、选择过大封堵器影响相关血管血流有关。另外动脉导管与主动脉峡部夹角比较特殊时，造成封堵器上缘不能与主动脉壁紧贴，与血管壁成一定的角度，导致升主动脉局部狭窄。由于临床需求，介入封堵器械进行改良，ADO-Ⅱ应用于临床后使得更小年龄及低体重患儿避免了外科手术风险。Kenny等[21]报道ADO-Ⅱ用于成功封堵1个月的PDA婴幼儿。尽管Kang等[22]报道了ADO-Ⅱ用于小儿PDA介入封堵的有效性及长期的安全性。吉炜等[23]也报道了此类封堵器也可以引起左肺动脉及降主动脉狭窄。防治措施：局部升主动脉压差>10 mm Hg时，应该取出封堵器，更换大小合适或特殊形态的封堵器。术后主动脉狭窄患儿要严密观察，严重者应施行外科手术。

6 外周血管并发症

外周血管并发症包括股动静瘘、股动脉血栓形成等。据大中心报道其发生率0.07%～0.34%[3，14]。笔者分析其原因主要与患儿低龄、外周穿刺血管细、多次穿刺、输送鞘管型号相对过大、术后压迫止血过紧有关。防治：规范操作，减少血管损伤，介入术后应常规观察足背动脉搏动及皮温情况，及时发现问题采取措施，病变轻的可采用保守治疗，病情严重的应联系血管外科手术处理。

7 与麻醉相关并发症

由于小儿无法像成人配合术者，因此绝大部分小儿在基础麻醉或静脉全麻辅以局部麻醉下行介入治疗，从而存在与麻醉相关风险。常见的相关并发症为发热、气道梗阻、严重呼吸抑制、自主呼吸暂停、心脏骤停等。Ramamoorthy等[24]分析了1994-2005年北美儿科围手术期心脏骤停登记处的373例儿童与麻醉相关的心脏骤停的数据，其中34%的儿童患有先天性或获得性心脏病，而在这部分患儿中有17%来自导管室的。宋铁鹰等[25]分析国内三大医院进行先天性心脏病介入诊治2 645例患儿资料，其发生率占到总并发症的44.08%，安全性不容忽视。原因与心脏原有病变的严重程度、麻醉药物镇静、患儿体温调节中枢受影响、手术时间过长、麻醉过深、气道管理有关。因此术中及术后患儿转清醒过程中需要密切生命征监视，一旦出现血氧下降、呼吸减慢或暂停，应该及时给予开放气道、吸氧、必要时紧急气管插管、心肺复苏等处理，患儿往往能及时得到救治。

8 神经系统损伤

先天性心脏病患儿进行介入诊治手术偶可出现神经系统损伤。Liu等[26]分析3 648例先心病介入手术的患儿，神经系统并发症发生率为0.38%，包括惊厥、卒中、颅内出血、锥体外系统损伤、截瘫、视力障碍、听力损伤和臂丛神经损伤。主要风险因素包括介入操作手术时间过长、外周血管损伤后局部凝块脱落引起的脑栓塞、手术过程中缺氧发作、术中继发于抗凝治疗的颅内出血和由于麻醉期间长时间固定姿势引起的周围臂丛神经损伤等。大多数中风患儿的预后良好，但臂丛神经损伤时间较长时恢复时间亦会较长，有时不完全。由于患儿整个术中处于被动体位，因此注意避免双上肢上举固定时间过长，术后患儿清醒后需要注意检查其神经系统功能以便及时进行康复治疗。

9 感染

小儿由于先天性心脏病存在，相较于同龄小儿有更高感染风险，比较常见的是肺部感染，且感染不易控制，有时甚至危及生命。而这类患儿往往需要手术治疗，手术前需要进行心导管介入诊治来评估病情，有时需要为外科手术做术前准备或术后修补，因此导管介入术作为侵入性措施增加感染风险，严重的可导致感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）。Rushani等[27]做了一个以人群为基础的大型先天性心脏病儿童的IE的累积发病率和相关因素研究，在47 518例先心病患儿中，追踪458 109病人年，观察到185例IE，认为下列心脏病变具有较高的IE风险：紫绀型先心病（OR=6.44，95%置信区间：3.95-10.50）、心内膜垫缺损（OR=5.47，95%置信区间：2.89-10.36）和左心病变（OR=1.88，95%置信区间：1.01-3.49），而6个月（OR=5.34，95%置信区间：2.49-11.43）和

3岁以下（OR=3.53，95%置信区间：2.51-4.96）的心脏手术也增加了患IE的风险。而台湾的一项基于24 729例先心病患儿类似研究亦证实，以ASD为参考，心导管术具有较高的发生IE风险（OR=3.74，95%置信区间：2.67-5.22）[28]。Saint-André等[29]报道1例PDA封堵术后少量残余分流患者，术后

16年发生IE，为第一例PDA封堵术后残余分流并晚期IE病例。因此，为减少感染发生，要重视并严格无菌操作，介入术前要尽量控制好原有感染，术后可适当应用抗生素防治。

10 心肌缺血或梗死

由于介入器材的国产化及不继改良与创新，介入医师诊治经验丰富，介入治疗范围更广，既往认为只能外科手术的特殊类型先心病如今亦可通过介入得到根治[30-32]，如先天性冠状动脉瘘（coronary artery fistulas，CAF），与此同时亦出现了相关的并发症，据国外多中心报道心肌梗死发生率约4.9%[30]。原因主要与器械操作损伤正常冠脉、封堵器放置后影响原有正常冠脉血流、病变血管远端有分支供应心肌。因此对于CAF患儿，尽量操作轻柔，选择偏小的输送导管，不同角度行冠脉造影清晰显示病变血管及分支、堵闭器需要与冠状动脉的正常分支主干保持一定的距离，尽量在病变血管远端瘘口处尝试放置封堵器，如果发现心电图出现心律失常、ST-T动态改变可及时收回封堵器，释放封堵器后再次行选择性冠状动脉造影及主动脉根部造影明確是否封堵成功以及正常冠状动脉供血情况，术后仍需要心电监护以及时发现异常，如有心肌缺血或梗死表现可及时外科手术补救[30-33]。

近年来随着技术发展，先心病介入诊治趋于小龄化。Ravndal等[34]认为低体重是小儿任何并发症的重要风险预测因素。而Huang等[35]分析了220名介入诊治的先心病患儿，认为小儿在治疗性心脏导管术与诊断性心脏导管术中不良并发症发生率无明显差异，但是年龄小（P<0.000 1），体重低（P<0.000 1）和紫绀或复杂先心病（P=0.01）是患儿明显和严重不良事件的危险因素。因此在肯定其安全性和有效性同时不能忽视其可能存在的并发症，而并发症亦可能不完全可以预防，这需要不断积累经验，了解不良事件的每个早期迹象并启动由训练有素的团队进行有效干预，而相关介入诊治装置的不断完善和个体化亦是减少并发症的一个因素，多方面良好协作可使介入治疗朝着良好方向发展，造福于广大患儿。

参考文献

[1] Bentham J R，Thomson J D.Current state of interventional cardiology in congenital heart disease[J].Arch Dis Child，2015，100（8）：787-792.

[2] Kasar T，Tan?d?r I C，?ztürk E，et al.Arrhythmia during diagnostic cardiac catheterization in pediatric patients with congenital heart disease[J].Turk Kardiyol Dern Ars，2018，46（8）：675-682.

[3]庞程程，张智伟，钱明阳，等.儿童常见先天性心脏病介入治疗的并发症分析[J].临床儿科杂志，2014，32（10）：956-960.

[4] Butera G，Carminati M，Chessa M，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects：early and long-term results[J].J Am Coll Cardiol，2007，50（12）：1189-1195.

[5]刘凌，刘君，高磊，等.室间隔缺损封堵术后发生Ⅲ度房室传导阻滞的临床分析[J].中国介入心脏病学杂志，2018，8（26）：435-438.

[6] Narin N，Pamukcu O，Tuncay A，et al.Percutaneous Ventricular Septal Defect Closure in Patients Under 1 Year of Age[J].Pediatr Cardiol，2018，39（5）：1009-1015.

[7] Akh J，Stella P R，Leijdekkers V J，et al.Abdominal aortic embolization of a Figulla atrial septum occluder device，at the level of the celiac axis，after an atrial septal defect closure：hybrid attempt[J].Vascular，2010，18（1）：59-61.

[8] Backes C H，Rivera B K，Bridge J A，et al.Percutaneous Patent Ductus Arteriosus（PDA）Closure During Infancy：A Meta-analysis[J].Pediatrics，2017，139（2）：e20162927.

[9] Nath R K，Pandit N.Asymptomatic late embolization of Amplatzer septal occluder device[J].Indian Heart J，2017，69（3）：338-340.

[10] Celik T，Ozturk C，Bozlar U，et al.Late embolization of the atrial septal occluder device into the abdominal aorta[J].Indian Heart J，2016，68（2）：200-201.

[11] Vaidhya N，Mishra A，Siddiqui S，et al.Surgical Removal of Embolized Ventricular Septal Occluder Device[J].World J Pediatr Congenit Heart Surg，2017，8（4）：537-539.

[12]蒋世良，黄连军，徐仲英，等.先天性心脏病介入治疗的严重并发症分析及其防治[J].中国循环杂志，2005，20（1）：23-26.

[13] Crawford G B，Brindis R G，Krucoff M W，et al.Percutaneous atrial septal occluder devices and cardiac erosion：a review of the literature[J].Catheter Cardiovasc Interv，2012，80（2）：157-167.

[14]王霄芳，金梅，郑可，等.先天性心脏病介入治疗并发症及处理[J].心肺血管病杂志，2014，33（3）：341-343.

[15] Thakkar B，Patel N，Bohora S，et al.Transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defect in children treated with prophylactic oral steroids：acute and mid-term results of a single-centre，prospective，observational study[J].Cardiol Young，2016，26（4）：669-676.

[16]韓宏光，张南滨，汪曾炜，等.16例房室间隔缺损介入治疗后严重并发症原因及处理[J].临床心血管病杂志，2010，26（3）：227-228.

[17] Mahimarangaiah J，Subramanian A，Kikkeri Hemannasetty S，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with ductal occluders[J].Cardiol Young，2015，25（5）：918-926.

[18] Xie Y Q，Yan J，Hua Z D，et al.Comparison of transthoracic or percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty in the therapy of pulmonary valve stenosis[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2017，55（6）：459-462.

[19]区曦，张智伟，谢育梅，等.应用国产封堵器治疗室间隔缺损对心脏瓣膜功能的影响[J].临床儿科杂志，2009，27（5）：420-423.

[20]陈智，杨舟，肖云彬，等.儿童室间隔缺损并主动脉瓣脱垂51例精准介入治疗的效果[J].精准医学杂志，2018，5（33）：380-384.

[21] Kenny D，Morgan G J，Bentham J R，et al.Early clinical experience with a modified Amplatzer ductal occluder for transcatheter arterial duct occlusion in infants and small children[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，82（4）：534-540.

[22] Kang S L，Morgan G，Forsey J，et al.Long-term clinical experience with Amplatzer Ductal Occluder II for closure of the persistent arterial duct in children[J].Catheter Cardiovasc Interv，2014，83（7）：1102-1108.

[23]吉炜，李奋，高伟，等.第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器介入治疗动脉导管未闭的临床研究[J].中华儿科杂志，2013，51（2）：126-130.

[24] Ramamoorthy C，Haberkern C M，Bhananker S M，et al.Anesthesia-related cardiac arrest in children with heart disease：data from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest（POCA）registry[J].Anesth Analg，2010，110（5）：1376-1382.

[25]宋铁鹰，孟香果，朱宇翔，等.小儿先天性心脏病介入治疗术中并发症与麻醉安全性的相关分析[J].河北医药，2008，30（2）：146-148.

[26] Liu X Y，Wong V，Leung M.Neurologic complications due to catheterization[J].Pediatr Neurol，2001，24（4）：270-275.

[27] Rushani D，Kaufman J S，Ionescu-Ittu R，et al.Infective endocarditis in children with congenital heart disease：cumulative incidence and predictors[J].Circulation，2013，128（13）：1412-1419.

[28] Sun L C，Lai C C，Wang C Y，et al.Risk factors for infective endocarditis in children with congenital heart diseases-A nationwide population-based case control study[J].Int J Cardiol，2017，248：126-130.

[29] Saint-Andre C，Iriart X，Ntsinjana H，et al.Residual shunt after ductus arteriosus occluder implantation complicated by late endocarditis[J].Circulation，2012，125（6）：840-842.

[30] Mottin B，Baruteau A，Boudjemline Y，et al.Transcatheter closure of coronary artery fistulas in infants and children：A French multicenter study[J].Catheter Cardiovasc Interv，2016，87（3）：411-418.

[31]李一凡，李渝芬，謝兆丰，等.经导管AMPLATZERⅡ代血管塞介入治疗儿童先天性冠状动脉瘘[J].中华儿科杂志，2016，54（6）：451-455.

[32]张晴.冠状动脉瘘经导管封堵术后的临床随访研究[D].重庆：第三军医大学，2013.

[33]戴启明，马根山，冯毅，等.先天性冠状动脉瘘临床分析[J].江苏医药，2008，10（34）：987-988.

[34] Ravndal M E A，Christensen A H，Dohlen G，et al.Paediatric cardiac catheterisation in Norway：rates and types of complications in new terms[J].Cardiol Young，2017，27（7）：1329-1335.

[35] Huang Y C，Chang J S，Lai Y C，et al.Importance of prevention and early intervention of adverse events in pediatric cardiac catheterization：a review of three years of experience[J].Pediatr Neonatol，2009，50（6）：280-286.