郑颖芳，刘巧

（1.江西中医大学，江西南昌330006；2.江西中医药大学第二附属医院，江西南昌330000）

刘巧教授是主任医师、博士生导师，全国老中医传承工作指导老师。擅长中西医结合治疗皮肤病，对于痤疮的治疗有自己独特的见解，笔者有幸跟师学习，现将恩师从部位辨证治疗痤疮临床经验介绍下。

1 发病病因

痤疮，中医学称之“肺风粉刺”，是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。好发于青春期，多见于面部、胸背等处。中医学对本病的认识源远流长，《素问·生气通天论第三》中：“汗出见湿，乃生痤疿......劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”《医宗金鉴·外科心法》：“肺风粉刺，此症由肺经血热而成，每发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。”近代禤老认为除了肺胃热盛，其本在于肾阴不足，阴阳失衡[1]。陈老尤重视饮食致病[2]，因多食肥甘厚腻，郁而生痤，多分为肺胃热盛、脾湿内蕴、痰湿聚结三证，以肺、胃、肝三经为主[3]。刘师结合二老思想，辨证论治，在此基础上进一步思考与总结，认为痤疮发病有其独特的皮疹分布特征，在不同年龄上尤为突出。

2 部位辨证

《素问·刺热》将面部分候脏腑，额部候心、鼻部候脾、左颊候肝、右颊候肺、下颌候肾。刘师在多年临床经验基础上进行创新及总结，发现在不同年龄，痤疮的发病部位有独特的特征。刘师认为青春期前痤疮，皮疹以粉刺、丘疹为主，多发于额部。Andrews《皮肤病学》中指出发病率高达90%[4]。此期以额部为主，此期多以肺经风热证[5]。青春期痤疮发病率高，皮疹以脓疱、结节为主，面部多油腻。皮疹多分布于额、鼻、口周、两颊等纵向部位，多为脾胃湿热证。另外，痤疮发病日久，迁延不愈，以囊肿、结节、瘢痕为主的皮疹多为痰瘀互结型。肝经循于两侧出额，在颊、颏等横向部位发病的皮损多属于肝气不舒。近年来，由于人们工作和压力等因素的影响，痤疮发病在青春期后显著升高，病程偏长，以女性为主，皮疹多分布于面下部或下颌。以肝肾不足，阴液亏虚证多见。《灵枢·邪气脏腑病邪篇》“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍......”十二经脉在面部纵横交错，皮损发于前额主要与心、胃相关，口周与脾密切，左颊为肝经循行，右颊属肺，颏下属肾，胸部与任脉有关，背部则是督脉。所以，根据面部脏腑分候和经络循行，痤疮的发病有其理论依据，结合临床，辨证施治，通过部位辨证为临床诊疗思路提供便捷的途径。

3 辨证施治

痤疮辨证方法多样，刘师认为，满面皮疹泛发者，多以病因辨证，属湿热毒邪交蒸。局部皮疹者，多以部位辨证者佳。青春期前痤疮以肺经风热证为多，肺经易感受风邪，或内热炽盛，加之外感风热邪气，风热邪气轻轻而上，致肺热熏蒸，蕴阻肌肤而发于额部，予枇杷清肺饮加减。心热病者，颜先赤，所以肺、心发病者多发于额部。脾胃为后天之本，青春期喜食厚腻，脾胃功能失调，湿热内生，且《灵枢·经脉》[6]：“胃阳明之脉……沿下颌骨后下缘到大迎穴处，沿下颌角上行过耳前……”、“大肠手阳明之脉……其支者……入下齿中，还出夹口……”故鼻中、口周、两颊等纵向部位发病多皮疹泛发，面部油腻，选茵陈蒿汤加减。青春期后痤疮多肝肾亏虚，阴阳失衡，颏下皮疹多发，予二至丸加减调理肝肾阴虚。肝经上出额，其支者，环唇内，皮疹多分布唇周或前额，皮疹发于颊、颏等横向部位为肝气不舒，予柴胡疏肝散加减。应注意，在年龄上痤疮辨证有特征，青春期痤疮多从肺胃受累；女性青春期后痤疮多从肝肾论治。

面部痤疮的分布部位，有其特定的经络循行，刘师认为应适当加入引经药，如前额从肺、心论治，加入桔梗、鱼腥草等。鼻中、口周等纵向部位从脾胃论治，加入苍术、白术等。颊、颏等横向部位从肝论治，选用柴胡、白芍等。下颏部从肾论治，加用女贞子、知母等。对于疾病的疗效无疑起到了显著的疗效。

4 典型病例

病例1 患者女，13岁。主诉：额部起粉刺伴痒2年。患者2年前无明显诱因额部起粉刺，未予以重视，近日皮疹逐渐增多，现症见：额部密集粉刺，伴瘙痒，睡眠饮食可，大便2～3 d 1次。查体：额部见红斑、白色粉刺，针尖大，散在分布，舌红，苔黄，脉浮数。诊断：寻常型痤疮（肺经风热）。治则：宣肺清热，凉血解毒。处方枇杷清痤方：枇杷叶15 g、桑白皮10 g、酒黄芩 10 g、生栀子 10 g、鱼腥草 10 g、野菊花 10 g、金银花 15 g、连翘 10 g、生地黄 15 g、知母10 g、炒山药 15 g、赤芍 10 g、陈皮 6 g、甘草 6 g。水煎服，外治法结合粉刺清除术及红蓝光交替照射，1次/周。嘱清淡饮食，不熬夜，注意防晒。二诊：上方服用1周，皮疹较前变少，大便较前变软，顺畅，舌质淡红，苔薄，脉沉，辨证治法同前。处方：上方减鱼腥草，金银花减少至10 g，加白术10 g。水煎服，余治疗方法同前。三诊：上方服用1周，皮疹较前减少，舌质淡红，苔薄，脉缓。处方：上方减枇杷叶、桑白皮、黄芩，加茯苓15 g。水煎服，余治疗方法同前。

按语 外感风热之邪，使肺经不舒，肺主皮毛，火热上熏面部，气血运行不畅而发，皮疹多以粉刺为主，少许红色丘疹，或痒痛，大便干，尿黄，舌红，苔薄黄，脉浮数为肺经郁热证。上焦风热者，额部皮疹多发。方中枇杷叶、桑白皮清泻肺热；野菊花、金银花、连翘清肺胃热；鱼腥草入肺经，引诸药上行入肺经；“诸痛痒疮，皆属于心”，栀子、黄芩入心经，泻心火；知母清热泻火，滋阴降火；山药既可除面部油腻祛湿效果好，又健脾除湿；陈皮行气导滞；甘草调和诸药。刘师认为在使用清热药物同时要注意顾护脾胃，脾胃健旺则邪不可入。服药1周患者大便较前好转，皮疹基本缓解，面部油腻感较前好转，加入白术燥湿健脾以和胃，最后复诊患者皮疹稳定，减苦寒药用量，加入茯苓健脾利湿，本案患者共服药3周，疗效明显。见图1。

图1 肺经风热证患者治疗前后对比图

病例2 患者男，18岁。主诉：额、两颊起结节、脓疱伴痛2年。患者2年无明显诱因出现额、两颊起丘疹，未予重视，后逐渐加重成结节、脓疱，伴身体困重，口干，便秘，每3天1次，尿黄。查体：额、两颊见丘疹、结节、脓疱，散在分布，部分色沉。舌红，苔黄腻，脉滑数。诊断：寻常型痤疮（脾胃湿热）。治则：清热化湿。一诊：红蓝光交替照射2周。二诊：照光2周后，皮疹色变淡，数量减少，加用处方茵陈蒿汤加减：茵陈 10 g、栀子10 g、金银花15 g、鱼腥草10 g、野菊花 15 g、酒黄芩 10 g、牡丹皮 10 g、生地黄15 g、白茅根 30 g、蒲公英 10 g、山药 10 g、苍术10 g、白术 10 g、陈皮 6 g、茯苓 10 g、甘草 6 g。外治法结合粉刺清除术及红蓝光交替照射，1次/周。嘱清淡饮食，不熬夜，注意防晒。三诊：上方服药1周，患者诉皮疹较前变少，留有色沉，大便稀，舌质红，苔腻，脉沉。处方：上方减茵陈、栀子、金银花、鱼腥草、野菊花，加入厚朴10 g、赤芍15 g、薏苡仁20 g。水煎服，余治疗方法同前。四诊：上方服药2周，患者皮疹基本平整，二便正常，睡眠可，舌质淡红，苔薄，脉沉缓。上方减赤芍、厚朴，加入黄柏10 g。水煎服，余治疗方法同前。

按语《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，平素饮食不节，嗜食辛辣，油腻之品，大肠积热，上蒸肺胃，循经上蒸头面而发。皮疹以丘疹、脓疱、结节为主，皮疹红肿疼痛，伴口干，体困，便秘，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑数为脾胃湿热证。皮疹部位多发于额、鼻中、两颊等纵向部位。方中茵陈、栀子、鱼腥草清脾胃湿热；金银花、野菊花、黄芩清热解毒加强清脾胃热之功效；生地、丹皮清热燥湿；蒲公英清热解毒、利湿；白茅根最善透发脏腑郁热，入胃滋阴以生津止渴，清透肺胃之热佳；苍术、白术入脾胃经，引药上行，加强清热利湿；茯苓、陈皮健脾和胃；甘草调和诸药。清热之后需顾护脾胃，减少寒凉药物，加入薏苡仁利湿健脾；厚朴宽肠止泻；赤芍清热凉血；黄柏清热燥湿，后期多以健脾和胃为主。另外，红蓝光[7]具有很好的消除颜面皮疹的作用，修复颜面，减少疤痕的形成。见图2。

图2 脾胃湿热证患者治疗前后对比图

病例3 患者女，28岁。主诉：下颏起红斑、丘疹3年。3年前无明显诱因下颏起皮疹，伴油腻，于多地治疗，症状反复，现症见：下颏见红斑、丘疹，二便正常，烦躁易怒，胸胁胀痛，月经前皮疹加重，月经不调。查体：下颏部见红斑、丘疹、粉刺，舌暗红，苔少，脉弦细。处方二至丸加减：酒女贞子20 g、墨旱莲 20 g、知母 10 g、鱼腥草 15 g、连翘 15 g、地黄15 g、丹参 15 g、黄柏 10 g、山药 15 g、茯苓 15 g、合欢皮 10 g、柴胡 10 g、栀子 10 g、陈皮 6 g、炙甘草6 g。外治法结合粉刺清除术及红蓝光交替照射，1次/周。二诊：服药一周后，皮疹色较前变淡，留下色沉，油腻较前好转，但睡眠仍一般，大便偏稀，舌质红，苔薄，脉细。处方：加酸枣仁 10 g、赤芍 10 g，减栀子、地黄、丹参。三诊：皮疹颜色变淡，诉口干，睡眠较前好转，舌质红，苔薄，脉细。减鱼腥草、黄柏加入当归10 g、天花粉10 g、北沙参10 g、麦冬10 g。

按语：肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肝阴亏虚则肾阴不足，不能上滋肺至肺阴不足。又木郁邢金，肺阴不足至肺火旺，则发于面。皮疹以丘疹密集，月经前加重，伴月经不调，为肾阴不足，冲任失调，经前阴血下聚于胞宫，阳热虚火浮越于上而发。心烦易怒，胸胁胀痛，舌暗红，苔少，脉弦为肝气不舒，气郁化火，耗损肝阴，属于肝肾不足证。皮疹以面下部或颏下为主。方中女贞子、墨旱莲滋肾阴；知母、黄柏清泻肾火；女贞子、知母入肾经，引诸药入肾；鱼腥草、连翘、栀子清肺解毒，散结消肿；生地黄、丹参凉血化瘀清虚热；合欢皮安神解郁；柴胡、白芍人肝经，疏肝解郁；陈皮、山药、茯苓健脾；甘草调和诸药。二诊皮疹变暗，睡眠仍较差，大便偏稀，减少寒量药地黄、丹参、栀子，加入酸枣仁安神，赤芍清泻肝火。三诊皮疹稳定，加入北沙参、麦冬滋阴，当归养血活血，天花粉清热生津。嘱清淡饮食，注意休息，防晒护肤等。见图3。

图3 肝肾不足证患者治疗前后对比图